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1、脑血管病康复,中国康复研究中心 首都医科大学康复医学院 张 通,A. Key Points The primary goals of rehabilitation are to prevent complications, minimize impairments, and maximize function. Secondary prevention is fundamental to preventing stroke recurrence, as well as coronary vascular events and coronary heart diseasemediated dea
2、th. Early assessment and intervention are critical to optimize rehabilitation. Standardized evaluations and valid assessment tools are essential to development of a comprehensive treatment plan. Evidence-based interventions should be based on functional goals. Every patient should have access to an
3、experienced multidisciplinary rehabilitation team to ensure optimal outcome. The patient and the patients family members and/or caregivers are essential members of the rehabilitation team. Patient and family education improves informed decision- making, social adjustment, and maintenance of rehabili
4、tation gains. The multidisciplinary team should utilize community resources for community reintegration. Ongoing medical management of risk factors and comorbidities is essential to ensure survival.,A、关键点 康复的根本目的是预防并发症，最大限度的减轻障碍和改善功能。 二级预防对于预防卒中再发，以及冠状动脉突发事件和冠心病非常重要。 早期评价和训练对于更好的康复十分重要。 标准化的评价和有效的评价
5、工具是制定综合治疗计划的基础。 循证治疗应当以功能性的目标为基础。 每一位患者都应当接受有经验的、多学科的康复小组的治疗，以保障获得最好的效果。 患者和家庭成员和/或看护者也是康复小组的重要成员。 患者和家属的教育有利于为制订治疗计划提供信息，利于社会调整，利于患者持续得到康复治疗。 多学科的小组应当利用社区资源进行重新整合。 持续治疗危险因素和合并症对保证生存率十分重要。,脑卒中康复的基本条件,专业人员组成 康复医师、康复护士、治疗士（包括理学治疗士、作业治疗士、言语治疗士、心理治疗士、社会工作者）等专业人员 病房设置 空间大小 便利设施,康复前的准备工作 评估 ：一般状态 、神经功能状态
6、、心理状态 、个人素质及家庭条件 、丧失功能的自然恢复情况 确定康复目标 近期目标 远期目标,Team组成：医疗、护理、理疗、运动疗法、作业疗法、语言疗法、临床心理及社会康复等部门的人员 康复流程：,采集和分析病人资料 功能评定功能影响因素评定发现问题制定治疗计划实施计划疗效评定,脑卒中的功能障碍评定,对脑血管病患者的残疾和功能进行科学评估和分类，是制订康复治疗方案、减轻患者残疾水平和提高生活质量的基础。,B. 标准评价工具的应用,建议 1、强烈建议在发病/入院时，或至少在发病后头24小时内应用(NIHSS)评价卒中的恢复情况。 2、建议应用标准有效的筛选工具，请适当的训练有素的临床人员对所有
7、患者得抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷进行筛选。 3、建议如果发现患者存在抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷，应当由来自协调康复小组的适当临床人员进行正式的评价。 4、建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况，并鼓励患者参加社区和社会活动。 5、建议用标准评价的结果来评价可能的疗效，决定适宜的护理水平，并制订治疗方案。 6、建议评价结果和预期结果都与患者及其家庭成员/看护者分享。,脑卒中后的障碍有三个层次，即残损（impairement） ,有生理、解剖结构和运动功能缺失或异常。残疾（disability），有个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任
8、务。残障（ handicap），个体已不能充分参加社交活动，即人的基本权利活动受到影响。,脑卒中后的功能障碍的3个层次 残疾(Disability),残损（Impairment),残障(Handicap),残损水平评定,意识状态评定：格拉斯哥昏迷量表，MMSE量表与Hachinski量表评定 肌力评定：Lovett六级肌力评定法 肌张力评定：Ashworth或修订量表评定 运动功能评定：Fugl-Meyer(FMA)量表，运动评估量表(MAS),Brunnstrom或Mathew量表,残损水平,我国脑卒中神经功能缺损量表、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、加拿大神经功能量表(CNS)、
9、斯堪地纳维亚卒中量表(SSS)、欧洲卒中量表(ESS)、脑卒中神经功能统一量表(UNSS)与日本卒中残损评定法(SIAS)。各法均有优缺点。 我国缺损量表（1995年修订），应用上尚称简便，费时不多，但信度、效度上尚未验证，仅能用于颈内动脉系统。 美国NIHSS，其信度、效度较好，可用于颈内和椎基底动脉系统卒中。ESS是最好的大脑中动脉卒中量表。SIAS和UNSS的信度和效度需进一步研究。,残疾水平评定,通过对基础性ADL（BADL）来评定（进食、洗澡、修饰、上厕所、转移、平地行走、上下楼梯、大小便控制）。用Barthel（BI）和MBI（1987）来评定，信度、效度好。 工具性ADL（IAD
10、L）指操作一些小工具的能力，评定病人在家庭和社区中的独立ADL，可用功能活动问卷（FAQ）来进行。 独立功能评定表（FIM，1984）包括了运动和认知两方面的内容，可敏感地度量出病人的残疾状态。FIM与BI比较，二者高度相关，较BI更为确切，多了认知功能测定。,残障水平评定,评定分二类，一类通过观察、询问判断的残障量表，即格拉斯哥结局评分表，原用于颅脑外伤病人结局和Rankin量表（RS）为评定独立生活水平之用，甚为著名。修订后命名为牛津残障量表(OHS)。生活质量评定也是残障层次中的重要内容，有Frenchay活动指数(FAI)，专为脑卒中病人设计的生活质量评定量表。FAQ和IADL量表，用
11、于卒中病人的随访研究。 另一类由病人自己判断回答，评定生活质量问卷。由于残障病人文化背景、经历、社会环境各异，残障评定很难有一个统一标准，故残障评定不应作为卒中结局。,脑卒中的结局评定,BI与FIM量表常用。BI分95分（满分为100分）表明能力良好，功能独立，可以回归社会或家庭。BI60分者与行走有关，给予帮助，可考虑出院。这个分数重要，意味着回家后给予帮助，即可发挥一定功能，其中还包括可行走50米。 一般脑卒中病人急性期入院时，其BI分大都为30左右。经康复后，每周约可增加BI分78分。,脑卒中的康复原则,康复应尽早进行 调动患者积极性 康复应与治疗并进 康复是一个持续的过程,C治疗强度和
12、持续时间,强力推荐一旦达到医疗稳定状态应尽早进行康复治疗。 推荐患者尽可能多的接受“必须”的治疗来适应、恢复，和/或重建病前的或最佳的功能自主水平。,主要神经功能障碍 的康复,运动功能的康复,急性期（早期卧床期）康复 正确的卧位姿势 床上坐位 维持关节活动度的训练 正确的椅子及轮椅上的坐姿 转移动作训练 上肢自我主动辅助训练 活动肩胛骨,运动功能的康复,恢复期康复 上肢功能训练 ：PT与OT相结合 下肢功能训练 ：主要以改善步态为主。,感觉障碍的康复,建立感觉-运动训练一体化的概念 上肢运动感觉机能的训练 ：感觉再教育 患侧上肢负重训练,痉挛的康复,药物治疗 ： 中枢性抗痉挛药:巴露芬 周围性
13、抗痉挛药:硝苯呋海因 运动疗法 物理疗法 生物反馈治疗 痉挛肌神经干阻滞法 支具治疗 手术治疗 肉毒毒素局部注射法,失语症的康复,构音障碍的康复,代偿性技术 ： 发音训练 克服鼻音化训练 韵律训练 交流板沟通治疗 电子交流盘治疗 手术 治疗,吞咽障碍的康复,功能恢复性训练 直接训练 间接训练 代偿性训练 体位调整 特殊吞咽手法 饮食状态的矫正 非经口进食的管理：鼻胃管、咽造瘘、食管造瘘、胃空肠造瘘 药物治疗 手术治疗,泌尿功能障碍的康复,临床发现膀胱功能障碍,残余尿50ml,逼尿肌正常或反射高,逼尿肌低反射性,尿道出口阻塞,定时小便程序 监测残余尿量,间歇性导尿,泌尿科处理,测量残余 尿量,废
14、用综合征（disuse syndrome）,定义：由于机体不活动状态而产生的继发障碍。,局部废用,废用性肌无力及肌萎缩 关节挛缩 废用性骨质疏松,全身废用,位置性低血压（直立性低血压） 静脉血栓形成 精神、情绪及认知的改变 其他,局部废用的康复,废用性肌无力及肌萎缩 的康复： 每天作几秒钟机体最大力量的2030%的锻炼。 作1秒钟肌肉最大肌力的50锻炼。 神经肌肉电刺激也可能预防或减轻肌无力和肌萎缩。PNF法,局部废用的康复,关节挛缩 定时变换体位，保持良好肢位。 被动关节活动 自主被动关节活动 机械矫正训练 抑制痉挛治疗（如Bobath法，PNF法）,局部废用的康复,废用性骨质疏松 的康复：
15、 负重站立 力量、耐久和协调性的训练 尽可能独立完成日常生活活动,全身废用的康复,位置性低血压（直立性低血压） 的康复： 定时变换体位。 平卧时，头抬高于足30一50cm，随着病情稳定，逐步抬高上身。 适当主动或被动活动四肢。 睡眠时，上身略高于下身。 深呼吸运动。 对健侧肢体、躯干、头部作阻力运动。 按摩四肢，冷水摩擦皮肤。 下肢、腹部用弹性绷带。 最重要的是尽可能避免长期卧床尽可能 早期开始坐位训练,全身废用的康复,静脉血栓形成 的康复： 防治措施：早期活动肢体 治疗： 抬高下肢 弹性绷带 按摩 药物：华法令（Warfarin）、肝素(Heparin)以及阿司匹林(Aspirin) 手术切
16、除,脑卒中肩部合并症,脑卒中所致上肢运动功能障碍的病人可出现肩部合并症，最常见的有肩关节半脱位、肩手综合征。这些合并症不仅对病人上肢运动功能恢复带来不良影响，且给病人造成痛苦，影响其康复积极性，因此应给予足够的重视，早期预防、及时诊断、治疗。,肩关节半脱位,在上肢呈迟缓性瘫痪时发生率很高，如在卒中病人中23-60%发生，而我们统计约78.3%的高发生率，高于国外报道，这与我国未进行早期康复有关。,肩关节半脱位特征,1）肩胛带下降，肩关节腔向下倾斜。 2）肩胛骨下角的位置比健侧低。 3）病侧呈翼状肩。,1） 解剖结构的不稳定性。 2） 肩关节固定机构起不到固定作用。 3） 病侧上肢自身重力牵拉。在病人上肢处于迟缓性瘫痪时，保持肩胛骨的正确位置是早期预防肩关节半脱位的重要措施。,
