2017等级医院创建护理组解读

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1、,一、本细则适用范围,南京市二级精神专科医院评审标准（2016年）实施细则谨适用于我市二级精神病专科医院，其他各类二级医院可参照。 本细则共设置7章, 61节334条标准与监测指标。,第一章至第六章共58节316条，用于对二级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”共 29项。 第七章共3节18条监测指标，用于对二级精神病专科医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,第一章至第六章各章节的条款分布,三、评审表述方式,评分说明的制定遵循PDCA循环原理， P即plan（计划）, D即do（实施）， C即check（查核）， A即act（处置）

2、， 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。,表2 标准条款的性质结果,四、评审结果,表3 第一章至第六章评审结果,核心条款 2.6.1.1患者或监护人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）,核心条款 3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）,核心条款 3.6.2.1 有患者跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。（）,核心条款

3、 3.8.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）,核心条款 5.3.2.1 依据护士条例、综合医院分 级护理指导原则、临床护理实践指南（2011版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。（）,核心条款 5.4.3.1 有针对精神疾病和患者需要的防护设备约束保护措施，有防范护理不良事件发生的制度规范、措施并落实。(),检查的重点 一、安全：不良事件、风险评估 二、护理质量：质控的开展 三、护理人员的培训 四、整体护理模式的开展 五、打的核心条款,第二章 医院服务,一、预约诊疗服务（公立医院必选）- 15 - 二、门诊流程管理 - 17 - 三、急诊绿色通道管理 - 19

4、- 四、住院、转诊、转科服务流程管理- 21 - 五、基本医疗保障服务管理 - 23 - 六、保障患者合法权益 - 24 - 七、投诉管理 - 27 - 八、就诊环境管理 - 29 -,第三章 患者安全,一、确立查对制度，识别患者身份 - 31 - 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 - 33 - 三、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 - 35 - 四、加强特殊药物的管理，提高用药安全 - 36 - 五、临床“危急值”报告制度 - 38 - 六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生 - 39 - 七、防范与减少患者压疮发生 -

5、 41 - 八、妥善处理医疗安全（不良）事件 - 42 - 九、患者或家属（监护人）参与医疗安全 - 44 -,3.1.5 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏、有防出走/藏药/跌倒等要求的特殊患者有识别标志（腕带与床头卡），并在患者一览表中有明显标识。,第四章 医疗质量安全管理与持续改进 九、老年精神科诊疗管理与持续改进,第五章 护理管理与 质量持续改进,一、确立护理管理组织体系 - 141 - 二、护理人力资源管理 - 144 - 三、临床护理质量管理与改进 - 1

6、48 - 四、护理安全管理 - 154 - 五、特殊护理单元质量管理与监测 - 158 -,2012年评审中护理主要问题,护士的综合能力不强（理论、操作、应急） 护理质控的标准未掌握 运用护理程序对病人进行整体护理的能力（专科护理的能力），特别是对病人的评估、对病人应采取的关键的护理措施不全面。 责任护士跟病人没有较好的沟通 对病人及家属的健康教育，传递信息少，病人接受的更少。（精神科病人口服的药物种类、副作用等等）,2015.8.26中期评审的意见,一、急诊检查 1、呼吸机的氧气未放在氧气架上。 2、抢救室的门开着（不能开）。 3、安妮不能摆放在抢救室。 4、抢救室药品检查应写封条完好，每月

7、检查 药品时写药品齐全，未失效。 5、血糖仪的位置摆放不好。 6、全院要有急救应急配合制度及保障制度。 （包含人力、物力、财力、后勤、器械等）,2015.8.26中期评审的意见,二、护理质控 1、护理质控的要求，出现的问题要进行根因分析，追踪分析。 2、质控问题的原因分析要落到实处，能从工作程序和流程上去找原因，措施要能确实解决问题。 3、第一个月检查出的问题，质控组要在下个月的质控检查中重点检查，并记录检查结果。此法同样要使用在病区的质控检查当中。 4、对反复出现的问题应用PDCA循环管理的方法，进行持续的追踪和改进。,2015.8.26中期评审的意见,三、病区的检查 （一）检查场景 所有病

8、人和工作人员在大厅，护士正在发药。 （二）检查的内容 1、观察病区的环境，病人的情况，护士的工作状态。 2、询问保管护士（随机询问一名护士）对病人的了解，病情特殊的重点病人，九防病人的床号、姓名。,2015.8.26中期评审的意见,三、病区的检查 3、找到病区的重点病人询问责任护士病人的具体病情。 病人出现的相应问题的护理措施和相关的与病情有关的知识点， 例如防跌倒病人：为什么要防跌倒、病人的肌力是几级、肌力的分级、跌倒病人的护理措施等。 询问护士是否知道自己的能级，看护士的能级是否与护理病人的病情对应。,2015.8.26中期评审的意见,三、病区的检查 4、保护病人的保护约束的记录情况，查看

9、保护约束是否有医嘱。保护约束病人保护约束和行为观察记录单的书写情况。 5、观察护士发药的过程，询问发药护士发药的过程要求，护士长、科护士长、护理部对护士的发药进行三级点评，因为发药存在很多问题，进一步查看病区是否有发药流程。,2015.8.6中期评审的意见,（三）检查结论 1、保护约束制度的执行不好 (1)保护约束没有医嘱。 (2)保护约束的地点不对，大厅不能保护病人，多人房间不适合保护病人。 (3)保护约束的记录不认真，未按实际情况记录，比如病人的情绪，长时间约束病人时，病人喂水和上厕所的记录等未如实记录。 2、查对制度形同虚设 (1)发药时的双向查对：病人手腕的查对和询问病人的姓名。 (2

10、)发药时护士很多，但未很好的分工。发药护士、检查藏药的护士、协助排队的护士，帮助老弱病人的护士等等。 3、病人的病程记录上的肌力与病人的实际情况不符。 4、隔离室病人多，没有起到隔离室的作用。,2015.8.6中期评审的意见,（一）检查场景：病人在午餐 （二）检查内容 1、观察病人进餐，病人的腕带是否齐全，字迹是否清晰，护士的工作状态，询问病人进一步了解病房进餐情况。 2、病人就餐后发现一位病人进食太少，询问病人的情况，询问责任护士对病人病情的了解。 3、观察护工洗碗的流程，询问护士长是否关注过护工洗碗和消毒的过程。 4、观察病人在病房活动期间的安全是否得到保障（患者是否能接触到不安全物品：开

11、水炉等）。、,2015.8.6中期评审的意见,（二）检查内容 5、随机抽查一名护士对病房十防病人的了解，十防病人的床号、姓名。 6、找到防红病人的责任护士，进一步询问该病人的具体病情，相关病情的护理措施，如：便秘腹胀的护理，心情低落的护理，防自杀病人的护理，进食过少等情况的观察和处理等等。,2015.8.6中期评审的意见,（三）检查结论 1、护工洗碗未用流水冲洗。 2、准备就餐照顾桌，噎食、情绪波动的病人可以集中得到专人看护和喂养。 3、护士表述的防冲动的病人，黑板上未标注。 4、便秘病人用番泻叶会导致病人的肠道功能失调，加重便秘，建议与医生沟通找更适合的药物或方法。,2015.8.6中期评审

12、的意见,四、安全组的检查 1、护士长对消防知识的了解。 2、病房所有人员是否会使用灭火器，消防栓的钥匙管理，灭火器的位置摆放。,2015.8.6中期评审的意见,五、专家组的现场反馈 1、让自己做过的事情事过留痕，善于留一些科室各项活动的照片、影像资料，用于宣传和存档。 2、内镜检查知情同意书一式两份，医院存档。 3、护士人力资源少，护士的排班要常态化，检查者希望看到平时的工作状态，而不是为应付检查而配置齐全的责任护理组。 4、医院女卫生间的管理，卫生上有死角。 5、质控问题的持续改进未做好，只有检查和改进，改进的效果与否，是否还有未解决的问题，如何进入下一个PDCA循坏。,六、创建护理相关问题

13、的讨论,一、质控： 9项质控内容，消毒隔离、护理文书、分级护理、急救物品、病区管理、护理安全、护理服务，护工管理、精神科护理。 二、培训与考核：护理部、大科、病区 岗前培训、三年内规范化培训、继续教育、进修、护士分层培训，一年内专科护士培训。 三、绩效： 岗位、职称、质控情况,六、创建护理相关问题的讨论,四、护士的准备 1、准备各种制度、流程、核心条款、并发症 的处理。 2、病房相关操作的知识点 ，并按规范完成 操作。集体口服药、输液、测血糖、注射胰岛素、保护约束等。 3、重点内容的掌握：当月的培训、考核、护理查房、质控内容。最近不良事件及整改 措施。,六、创建护理相关问题的讨论,四、护士的准

14、备 4、病人的十知道。责任护士对自己分管病人的介 绍。（责任组长） 5、多与病人交流，了解病人的情况及随时予以健康宣教和心理护理。,六、创建护理相关问题的讨论,五、护士长的准备 1、病区和自我的介绍。环境、床位数、收治病人、护士的介绍（分层）、病区的专科护理特色。 2、重点护士的培训。（责任组长、责任护士） 3、台账的及时完善（运行和三年的历史台账），护士对台账的了解。 4、检查当天的人员安排，自己五查房的落实情况 （环境和护理措施落实情况）。,六、创建护理相关问题的讨论,五、护士长的准备 5、床边交接、扫床、护理不同病员时手消的 使用。（扫床车的终末消毒） 6、白天如何巡视病人。（大厅工作人

15、员的站位，巡视时遇到病人有问题如何解决） 7、病区准备两个血压计（普通与隔离病人） 8、安排护士控制重点病人、解决突发情况。,六、创建护理相关问题的讨论,五、护士长的准备 9、安排好探视（安全检查）和安全检查工 作的执行。 10、洗澡工作的安排。 11、照顾桌的安排，检查后吃饭有专人看 护，中午饭后不让病人立即卧床，防止口腔有饭。,六、创建护理相关问题的讨论,五、护士长的准备 12、现有病例的检查、护理相关文书的检查。 13、重点病室的检查：值班室、更衣室、治 疗室、处置室、抢救室、库房。,六、创建护理相关问题的讨论,七、病人的准备 1、衣服。 2、腕带和管道标识（100%）。 3、腕带和面貌

16、识别。 4、健康教育的覆盖率、知晓率。,六、创建护理相关问题的讨论,八、护理员的准备 1、六步洗手法、重点病人的掌握。 2、消毒隔离的掌握，拖把的使用、餐车的消毒。 3、洗碗的方法、病人碗筷的准备，如何打糖尿病的饭。 4、巡视厕所、洗烟室、配餐间、大厅及大厅保温 桶处的卫生，做到随时保洁。,追踪法,料,法,机,接受服务的感受、病情评估是否全面、措施是否准确落实,布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护,人,环,患者,护士,仪器设备,物品药品 血液,制度 流程 常规,环节,环境,重点环节管理,资质、能力、职责等按要求配备，患者病情掌握，相关制度、职责、流程等执行情况,仪器保养、维护及使用记录、报警值的设置、异常情况的处理、应急预案的落实情况,物品保存、有效期、正确合理的使用、终末处理,制度、流程、常规、预案的制定、修订、培训、考核、质控,追踪路线图 -以护理为例,