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1、胸腺瘤切除术（MG） 手术前后护理 周雁荣,概述,胸腺由胚胎第三、四对咽囊的内胚层分化而来。它位于胸骨后方，纵隔上部，分左右两叶。胸腺内的细胞主要分为二类，即胸腺细胞（正在发育的T细胞）和胸腺基质细胞是重要的免疫器官，人体免疫机制的中心。 胸腺的功能主要是培养T细胞，产生胸腺激素，形成T细胞分化增殖的微环境，使淋巴干细胞在胸腺内完成准备阶段的发育。,胸腺的功能,胸腺的功能主要是培养T细胞。 一、产生的胸腺激素，形成T细胞分化增殖的微环境，使淋巴干细胞在胸腺内完成准备阶段的发育。 二、胸腺选择在T细胞MHC限性：胸腺在胸腺细胞的选择及T细胞MHC限制性功能的形成密切相关。 MHC：组织相容性抗原
2、，它代表个体的特异性，机体有核细胞的表面均有MHC。 MHC-类抗原：与机体排斥异体移植物的细胞免疫功能最为密切，又称移植抗原。 MHC-类抗原：与一般的处理抗原和呈递抗原功能密切相关。,胸腺在免疫，神经及内分泌网络中的地位和作用,胸腺具有丰富的神经支配并表达多种递质受体，故其功能可受神经及内分泌系统调节。 胸腺合成、分泌的胸腺素对免疫、神经和内分泌三个系统均有调节作用。,胸腺瘤的临床特征,胸腺瘤通常表现为前上纵隔肿块 常见症状：咳嗽、呼吸困难，心悸及胸骨下和肩胛间剧痛。 症状的多样性：如重症肌无力，单纯红细胞发育不全，低丙种球蛋白血症等免疫、内分泌和血液方面的异常。 治疗：以手术切除效果最佳
3、，不能切除者可采取放疗治疗。,重症肌无力免疫学发病机制,MG是一种较常见的神经肌肉疾病，是以体液免疫功能紊乱为主要病理基础的自身免疫性疾病，体内增多的乙酰胆碱受体抗体（AchRab）造成骨骼肌运动终板上的乙酰胆碱受体（AchR）数量减少和功能障碍有关。 血清阴性的MG：相妆一部分MG病人，AchRab含量正常，胸腺病理学正常，骨骼肌运动终板AchR数量和功能正常，称为血清阴性的MG。 因此，MG免疫学发病机制是继续深入研究和争论的焦点。,MG的临床表现,受累的肌群： 1.眼外肌：最常见。表现为双眼睑下垂，复视。 2.咀嚼肌和吞咽肌：进食咀嚼费力，言语低沉，吞咽缓慢。 3.颈肌：抬头、竖颈困难
4、4.四肢肌群：以近端肌无力为主，抬臂、抬腿困难 5.呼吸肌（肋间肌及膈肌）；咳嗽无力，呼吸困难，继发吸入性肺炎而死亡。 6.面部表情肌：面部表情困难、闭目，示齿无力。,临床分型,1.眼肌型：最多见，可自行缓解，预后较好，表现为眼外肌麻痹。 2.延髓肌型：主要为构音障碍和吞咽困难，较严重 3.全身型：表现为四肢和躯干肌无力，可能会发生呼吸肌麻痹而死亡。 病肌的基本现象是：病态疲劳，即运动后加重，休息后减轻，晨轻晚重的特点。,MG危象,如果争骤发生呼吸肌无力以致不能维持换气功能时称为危象，如不及时抢救，即可危及病人生命。 (一)肌无力危象：重症肌无力病人由于胆碱酯酶抑制剂用量不足或突然停药，发生呼
5、吸肌无力，以致不能维持换气功能，在手术创伤、全身感染、分娩后更易发生。 (二)胆碱能危象：重症肌无力治疗过程中，若胆碱酯酶抑制剂用量过大，乙酰胆碱在神经-肌肉接头积聚过多，持续作用于乙酰胆碱受体，发生胆碱能阻滞而致呼吸肌无力。 (三)反拗性危象：药物剂量未变，但突然失效，见于暴发型或胸腺瘤手术后数天，不能用胆碱酯酶抑制剂减轻或控制危象,MG的诊断,临床特点 药物试验：1、腾喜龙试验 2、新斯的明试验 电生理检查：电刺激试验，肌电图,MG的治疗（1）,（一）胆碱酯酶抑制剂的应用：最常用的是新斯的明 （二）激素的应用：肾上腺皮质类固醛，如强的松等，氢化可的松，地塞米松等。 （三）其它免疫抑制剂：环
6、磷酰胺等 （四）免疫调节剂：胸腺素、胸腺肽的应用 （五）血浆交换疗法 （六）胸腺放疗 （七）胸腺切除：MG患者伴胸腺病变者70%-80%。对于伴有胸腺病的MG患者应尽早手术治疗。对于不伴有胸腺瘤而有过危象发作的MG患者，及经内科治疗症状反复者均应手术治疗。 （八）大剂量丙种球蛋白静脉滴注：100-200mg/Kg，每周一次，5-10次为一疗程,MG的治疗（2）,（九）中药：扶正强筋片 （十）淋巴细胞交换疗法 （十一）其他辅助疗法 1.极化液：促使终板功能恢复 2.氯化钾：增加细胞外钾离子浓度 3.葡萄糖酸钙：钙离子在神经-肌肉传递过程中起重要作用，改善病人运动功能 4.哈伯因,用药选择的注意事
7、项,避免使用影响肌肉传导，降低肌细胞膜兴奋性或抑制呼吸的药物。 1.抗生素的选择，首选青霉素、头孢类或氯霉素，次选大环内酯类或喹诺酮类。庆大霉素、链霉素、卡那霉素、多粘菌素禁用。 2.术后尽可能避免使用有一定呼吸抑制作用的镇静镇痛药，如吗啡、芬太尼、度冷丁、巴比妥类和芬酸钠类、利眼宁类等。 3.其它药物：奎宁、奎尼丁等降低肌膜兴奋性，避免使用。,抗胆碱酶酶的应用,原则上不增加剂量 手术将完前半小时洽新斯的明2mg+阿托品0.5-1mg，加入10%葡萄糖中缓慢滴注（15-20gtt/分）。必要时重复使用。24小时后改口服吡啶斯的明。注意停静脉给药前2小时给口服药。,并发症,重症肌无力危象和胆碱能
8、危象 肺部并发症 大出血 其它：切口感染等,MG危象时救治 （1）,以肌无力危象最为常见 一、鉴别危象类型是抢救成功的关键 二、胆碱酯酶抑制剂的应用 三、掌握气管切开适应症 四、必要时采取干涸疗法：胆碱能危象或反拗性危象，大剂量胆碱酶抑制剂仍频发肌无力危象，在人工辅助呼吸保证下采用干涸疗法，停用胆碱酯酶抑制剂T2小时，以后再小剂量开始用药。还可应用极化液 五、控制肺部感染,MG危象时救治（2）,六、应用肾上腺皮质激素 七、血浆交换疗法 八、大剂量丙种球蛋白静脉滴注 丙球每天6-10g，连用5天 每次6000mg，每周1次，10次1疗程,胸腺瘤切除术（MG） 手术前后护理,一、术前护理 二、术后
9、护理,术前护理,（一）常规护理 （二）药物治疗 （三）注意事项 （四）心理护理,术前护理常规护理,完善各项检查：包括血、尿常规，肝、肾功能，电解质及表面抗原，X片、CT或MRI及肺功能测定，对于确定胸腺瘤的存在、 大小，了解患者是否有肺通气功能的障碍具有重要意义。 改善营养妆况，增强手术耐受力。进食正常者，多给予高热量、 高蛋白、高维生素饮食，有吞咽困难进食少者，可给予静脉营养药， 必要时输血浆、白蛋白、全血，以提高机体抵抗力。 了解患者肌无力进展情况，为保证手术成功，减少术后并发症发生，一定要在危象得到控制，病情稳定后方能手术。 术前准备：备皮、备血，术前训练床上大小便，术前晚普通灌肠一次，
10、术前30分肌注新斯的明及阿托品。,术前护理药物治疗,抗胆碱酯酶药物的应用，如吡啶斯的明1530mg、TidQid或Q6小时，适当给予激素治疗，保证患者按时、准确服用药物，观察 患者用药前后的反应。 2凡影响肌肉传导，降低肌肉细胞膜兴奋性或抑制呼吸的药物都可以加重患者肌无力症状，镇痛药如吗啡、度冷丁，镇静药如巴比妥，抗生素类如链霉素、新霉素、卡那霉素等应慎用或禁用。,术前护理注意事项,预防呼吸道感染，避免加重肌无力症状，减少并发症，术前应戒烟，适当应用抗生素、祛痰剂，训练指导患者作有效咳嗽、咳痰、深呼吸，重视口腔护理。,术前护理心理护理,患者大多存在恐惧、焦虑、担忧情绪，如担忧手术有无危险？肿瘤
11、良性还是恶性？手术后效果如何等等，医务人员应深入病房，多关心、体贴病人，耐心解释，介绍成功病例，增强患者战胜疾病的信心，取得患者的合作。,术后护理,（一）呼吸系统的护理 （二）循环系统的监测 （三） 危象时观察、判断及处理 （四） 药物治疗 （五）准确记录小时出入水量，保持水电解质平衡 （六）引流管 （七）饮食 （八）心理护理,术后护理 呼吸系统的护理,1. 术后常规异导管或面罩给氧4872小时，密切观察呼吸的频率、节律及有无紫绀。由于药物及手术创伤的影响，患者较易发生呼吸道分泌物增多及肌无力现象，导致呼吸困难发生，常规床边备气管切开包、呼吸机，必要时尽早气管插管，呼吸机辅助呼吸。,术后护理
12、呼吸系统的护理,2.呼吸机时护理：术后为防止呼吸肌无力，对通气不足者给予呼吸机辅助呼吸，辅助时间270小时，至患者病情稳定。其呼吸模式多采用同步间歇指令呼吸，并视患者呼吸强弱适当设置呼吸机的触发灵敏度，鼓励患者自主呼吸，以逐步减少辅助呼吸的次数，尽早待机。,术后护理 呼吸系统的护理,3.严格气管管理，保持呼吸道通畅，防止发生坠积性肺炎，对于痰多，呼吸道分泌物潴留，排除困难，给予拍背、超声雾化吸入、鼻导管吸痰协助其排痰，若效果不佳，应即时行气管切开术。,术后护理 循环系统的监测,术后持续EKG监测，密切观察心率、律的变化，测BP Q30分1小时一次，待平稳后改为Q2小时，发现异常及时处理。,术后
13、护理危象观察、判断及处理,重症肌无力术后易出现肌无力危象、胆碱能危象、反拗性危象，三种危象都可表现为突然发生呼吸困难、口唇及肢端紫绀，烦躁不安等，如不及时抢救，可造成死亡。但处理是截然不同的，因此护士对3种危急的判断和处理是很有必要的。,术后护理危象观察、判断及处理,术后护理危象观察、判断及处理,反拗性危象，其用药并未过量，而是在感染、中毒、电解质紊乱的情况下，抗胆碱酯酶突然失去控制效力而出现，因此应预防感染，避免产生危象的诱因。,术后护理药物治疗,严格遵医嘱给予抗胆碱酯酶药，药物过量或不足都会诱发危象，故药物的正确使非常重要。 用药后观察患者的瞳孔大小，唾液分泌，有无腹痛等，了解药效并以帮助
14、及时调整药物用量。 帮助患者制订药物服用情况表，列出每日服药时间、剂量及机体反映，以指导治疗。 术后禁用或慎用止痛剂，并对患者作好解释工作，取得配合。,术后护理出入水量、水电解质平衡,水电解质紊乱可诱发危象加重，应准确记录小时出入水量，监测血清电解质变化。,术后护理引流管,保持引流管通畅，定时挤压，更换引流瓶注意无菌操作，观察引流液的量及性质，每小时大于，持续小时，提示胸腔内活动性出血可能，应做好开胸探查术的准备。,术后护理饮食,饮食：术后第一天起流食，吞咽无力、进食困难者可予鼻饲饮食。,术后护理心理护理,心理护理：重症肌无力严重影响生活，患者期盼心理较强，而手术只能缓解不能立即消失症状，且远期效果较近期效果好。因此，患者易产生失望、焦虑情绪，护士应体贴患者，积极与之交流，消除其恐惧、焦虑情绪，说明乐观是恢复疾病的前提，使之振作精神，增强信心，自觉按时服药，主动配合治疗，取得最佳治疗效果 。,
