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1、,胃肠道的异型增生 病理变化和临床处理提示意义,概述,Barrett食管的异型增生 胃上皮的异型增生 结肠息肉中的异型增生 炎性肠病中的异型增生,概述,Barrett食管的异型增生 胃上皮的异型增生 结肠息肉中的异型增生 炎性肠病中的异型增生,Barrett Esophagus,ACG定义：指任何长度的食管上皮的改变，这种改变内镜下 可以辨认，并经活检证实有肠上皮化生,Barrett食管的病理学难题,假杯状细胞 蓝染的柱状上皮 粘膜下腺体/引流管 贲门粘膜的肠上皮化生,假杯状细胞,假杯状细胞,蓝染的柱状上皮,粘膜下腺体的排出管,贲门腺的肠上皮化生,食管,不完全化生,完全化生,Barrett食管
2、的异型增生,无异型增生 不明确的异型增生 低级别异型增生 高级别异型增生,Barrett 食管异型增生 问题及解决方法,异型增生过诊断低级别异型增生和不明确的异型增生LGD vs IDD: (1). 存在炎症的病例建议在抗返流治疗后再取活检(2). 相同处理方案低级别与高级别异型增生：组织学和免疫组织化学（p53，Ki-67） 高级别异型增生与浸润性癌：注意提示浸润的组织学特点,无异型增生,基底层的非典型性： BE的基底部腺体表现核染色质深染及活跃的核分裂，但伴成熟的表面腺体 反应性/再生性非典型性：炎症或糜烂，细胞均匀一致，核间距规则，与周边细胞交互移行，胞浆嗜碱 反应性的贲门型粘膜：表层粘
3、液附着，良性的粘膜下腺体，核分裂位于胃小凹腺体颈部,不确定的异型增生,问自己两个问题. 细胞非典型性不显著 在明显的炎症或粘膜糜烂背景之上类似于异型增生的上皮 “异型增生腺体”向鳞状上皮下延伸. 明显异型增生的腺体，但有成熟的表面上皮 活检未见到表面上皮或存在其他一些不明确的因素,不确定的异型增生 炎症和糜烂,LGD与HGD：组织学,低级别与高级别：免疫组化特点 Lorinc E, et al. Histopathology 2005; 46:642,低级别异型增生,高级别异型增生,高级别异型增生,BE中的异型增生: 诊断 IDD和LGD的意义,BE与活检诊断：提出诊断与后续检测到癌的相关性,
4、BE中的异型增生: 诊断 HGD的意义,53% HGD进展为或多灶的 HGD 或浸润性腺癌. Weston, et al, Am J Gastroenterol 2000; 95: 1888 (15 cases F/U 37 month). 16% HGD 进展为腺癌. Schnell TG, et al. Gastroenterology 2001; 120:1607 (1099 cases, F/U 7.3 years). 初诊为HGD应立即行内镜复查并多点活检以免漏诊并存的腺癌 HGD并不像人们早前担心的那样迅速进展为癌，对大多数病人而言密切监测即可 治疗：没有浸润时可进行局部粘膜切除或
5、烧灼，有浸润时需进行手术切除,HGD和浸润性癌,若有以下情况则提示浸润 筛状或者腺体出现紧密的背靠背现象 固有膜出现边界不清的不完整腺体 扩张的腺体内出现坏死碎屑 出现溃疡或肿块,概述,Barrett食管的异型增生 胃上皮的异型增生 结肠息肉中的异型增生 炎性肠病中的异型增生,胃上皮异型增生GED的病理学难题,异型增生的类型 息肉基础上的异型增生 日本和西方病理学家认识上的差异 维也纳分类Vienna classification,异型增生的类型,腺瘤性异型增生 (肠型或I型)：管状或绒毛状的形态类似于肠道腺瘤。 可以是平坦的，绒毛状或者突起的局限性的病损。可以散在单发或者于慢性胃炎的背景之上
6、息肉状异型增生 过度增生性异型增生 (胃小凹型或者)： 更多见于慢性萎缩性胃炎伴有不成熟肠化。出现HGD的可能性比I型更低 腺体颈部异型增生(球形异型增生)： 颈部腺体拥挤，细胞增大胞质透亮并具有空泡状的细胞核，细胞形态与弥漫浸润性腺癌相似,40岁男性，哥哥在39岁时死于弥漫型胃癌。CDH-1突变检测阳性 。行预防性胃切除术。,息肉中的异型增生,增生性息肉：大于2cm，年龄大于50岁，出现临近的或者息肉下方的胃小凹上皮增生及囊性变胃底腺息肉：散发，无恶性倾向。浅表胃小凹上皮异型增生有42的是FAP相关的异型增生。胃底腺囊性扩张其腺体深部具有特化的主细胞及B细胞幼年性息肉：散发的没有恶变的风险。
7、幼年性息肉病：在全消化道累计恶变风险达50%。形态近似于增生性息肉的异型增生区域,日本与西方病理学家的认识差异,日本病理学家的“粘膜癌”这一诊断基于细胞学及组织结构的改变。西方病理学家则须侵犯固有膜或以外才诊断癌。因此，在西方国家许多“粘膜癌”被归入异型增生一类 在日本，腺瘤包括异型增生所有大体类型（平坦的、隆起的或凹陷的）。在西方，腺瘤通常指那些境界清楚的隆起性病变 日本病理学家赞成上皮内癌的概念，而西方病理学家却不接受这个观点 这些差异导致疾病发生率，转移率，生存率等报道的不同，或许也影响到了治疗方法的决策。,Classification of gastric epithelial dys
8、plasia 1998 World Congress of Gastroenterology, Vienna,第一类: 无瘤变/异型增生. 第二类: 不确定的瘤变/异型增生 第三类: 低级别无浸润性瘤变（低级别腺瘤/异型增生） 第四类: 高级别无浸润性瘤变4.1: 高级别腺瘤/异型增生4.2: 非浸润性癌（原位癌）4.3: 可疑浸润性癌 第五类: 浸润性肿瘤 5.1: 粘膜内癌 5.2: 粘膜下癌或浸润更深的癌,GED的临床意义,恶变的风险：LGD有40-50% 可消退， 20-30% 持续存在，15%进展为HGD。HGD有5%消退，15%持续存在，80-85%进展为癌 恶性变的时间：诊断LG
9、D后10-30个月可能进展为癌，诊断HGD后4-23个月可能进展为癌 治疗指南：对于LGD，建议第一年每3个月进行一次内镜复查。对于HGD，建议内镜下粘膜切除或外科手术切除,概 述,Barrett食管的异型增生胃上皮的异型增生结肠息肉内的异型增生炎性肠病内的异型增生,病理学的疑难问题,LGD vs. HGD vs. 进展期病变 HGD vs. 粘膜内癌 异位腺体vs. 真正的浸润 增生性息肉（HP） vs.无蒂的锯齿状腺瘤（SSA） vs. 传统的锯齿状腺瘤（TSA） vs. 传统的腺瘤 报告及其处理上的意义,HGD vs. 粘膜内癌,HGD局限于腺隐窝或者基底膜内，没有转移的生物学潜能 粘膜
10、内癌局限于粘膜内并侵犯固有膜，具有单细胞浸润、小腺体增生、癌性纤维间质增生、明显扩张或推挤的显著筛状结构的背靠背腺体等特征。它具有转移的生物学潜能 事实上，两者都不会转移，因为固有膜内缺乏淋巴管间隙。这一限定在诊断粘膜内癌有时是必需的,异位腺体 vs. 真正浸润,异位腺体,真浸润,增生性息肉vs无蒂锯齿状腺瘤,SSA vs.TSA vs.混合性息肉vs.传统的腺瘤 Snover DC, et al. AJCP 2005; 124:380,无蒂锯齿状腺瘤（SSA）：核不典型性比增生性息肉明显，但不是经典的细胞异型增生。异性增生的特点在于结构及非正常的增殖 传统的锯齿状腺瘤（TSA）：带蒂的或者突
11、起的腺瘤并有锯齿状的形态，嗜酸性上皮及由底部到表面的生长方式，更多见于左侧。 增生-腺瘤性混合性息肉(TA-HP)，经典的增生性息肉+经典的传统的腺瘤2种成分。 传统的腺瘤(TA, TVA, VA) ：更多见于左侧，从表面到基底的生长方式，胞质嗜碱性，无锯齿状结构。,SSA vs.TSA vs.传统的腺瘤,SSA 的推荐处置方式 Snover DC, et al. AJCP 2005; 124:380,右侧 SSA 不伴异型增生, 完全切除. 如果不能完全切除, 须在短期（1年）以内行结肠镜复查并取活检以寻找异型增生。如果有异型增生，且无法通过内镜手术完全切除，则考虑外科手术切除。 左侧 SS
12、A 发展到癌极为罕见并且和 MSI无关, 因此即使是在内镜手术无法完全切除的情况下，外科手术也不是一个好的选择(几乎从不).SSA 不伴异型增生手术切除之后, 推荐象传统行腺瘤一样随访.对于SSA伴异型增生，缩短随访间期,需要报告什么？,标本的类型: 息肉切除术、活检 腺瘤的类型: 浸润性腺癌见于 2-3% 管状腺瘤, 6-8%管状绒毛状腺瘤 、10-18% 绒毛状腺瘤. 大小:浸润性癌见于 0.5% 的2cm的腺瘤 切缘 有粘膜下浸润者: 注释说明是否存在 高风险特征 (高级别, LVI, 阳性边缘) 和进一步治疗的必要性,报告的处理意义 Cooper HS, et al. Hum Path
13、ol 1998; 29:15,边缘干净的息肉切除术足以处理: 伴有高级别异型增生的腺瘤. 粘膜内癌伴有固有膜浸润. 粘膜内癌浸润到粘膜肌. 带蒂息肉内的腺癌仅有粘膜下层浸润: (1) 切缘干净; (2) 无 LVI; (3) 不是分化差的癌.,报告的处理意义 Cooper HS, et al. Hum Pathol 1998; 29:15,下列情况下必须考虑手术切除： 1.无蒂息肉上发生的浸润性腺癌，通过息肉切除术无法充分切除 2. 癌处在或靠近边缘 和 /或 grade III 和/或 在LVI中无论是否有癌存在, 唯一的合理处置是完整切除. 如果腺瘤性上皮依然存在, 病人依然有癌前病变甚至
14、在残余组织中隐藏着浸润性癌。,提纲,Barrett 食管中的异型增生胃上皮异型增生结肠息肉的异型增生炎症性肠病的异型增生,炎症性肠病（ IBD ）的异型增生,克罗恩病（CD ）和 溃疡型结肠炎（UC）与结肠癌的相对危险度近似, 分别为2.6和2.7 在 CD中, 异型增生和癌可发生于小肠及其他节段. 高达 12% CD 相关的狭窄是恶性的 因为血清学的提示, IBD 的异型增生必须由至少两位胃肠道病理专家确认 标记物 (mucin, Ki67, TP53, APC, p27, p16, aneuploidy) 并不比组织学更有效,IBD的异型增生: 挑战,异型增生 vs. 修复 vs. IDD
15、：同BE异型增生的分级：同BE一样扁平型异型增生 vs. 隆起型异型增生 (DALM)散发的腺瘤 vs. IBD的息肉样异型增生.取材问题,IBD中扁平型异型增生 Connell WR, et al. Gastroenterolology 1994; 107:934 Itzkowitz SH. Gastroenterol Clin North Am 1997; 26:129,内镜检查无法识别 早期研究显示扁平型低级别异型增生具有低的癌变率 (20%), 可通过密切随诊处理。最近报道 5年后变成高级别异型增生或癌的机率高达 54% 如果初次结肠活检术发现扁平型低级别异型增生，或者多灶 (同步)，
16、或者不同步时，推荐结肠切除术 扁平型高级别异型增生有达到 70-90% 机会和癌相关或者在5年之内进展为腺癌。结肠切除术是首选 扁平型 IDD：治疗炎症并在炎症消退后6个月到1年时间内再次活检,IBD 的隆起型异型增生 Engelsgierd M, et al. Gastroenterology 1999; 117:1288 Rubbin PH, et al. Gastroenterology 1999; 117:1295,非腺瘤样 (DALM)：大的无蒂的不规则肿块、缩窄、 或者广基的不规则肿块。癌变风险的范围从 40% 到 60%. 一旦确定异型增生考虑结肠切除术 腺瘤样：传统上，从散发的腺瘤分化来的异型增生被认为有临床重要性。最近的数据显示，无论 是来自散发腺瘤还是IBD相关，如果靠近或远离异型增生的息肉的粘膜内没有异型增生的情况下，息肉切除术和后续的密切观察就足够了,IBD的异型增生：取材问题,
