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1、常见脑血管病 的头痛、眩晕和治疗原则,中山大学附属第一医院 神经科 黄如训,医学资料库- 收集整理,探讨脑血管病头痛、眩晕的意义,伴随影像学等诊断技术的进展，脑血管疾病的诊断也相应有了长足的进步 但传统的临床症状仍应值得重视 忽视临床基本功所导致的临床后果,其教训常是深刻的,医学资料库- 收集整理,纲要,脑血管疾病的分类 常见脑血管疾病的头痛和治疗原则 头痛的解剖学基础和机制 常见脑血管疾病的头痛 常见脑血管疾病头痛的治疗原则 常见脑血管疾病的眩晕和治疗原则 眩晕的主要临床表现和病理生理基础 常见可致眩晕的脑血管疾病 常见脑血管疾病眩晕的治疗原则,医学资料库- 收集整理,脑血管疾病的分类,一急
2、性脑血管病（一）短暂性脑缺血发作(TIAs)（二）脑卒中1脑出血2蛛网膜下腔出血3脑梗塞 二慢性脑血管病1脑动脉硬化症2脑血管性痴呆 三高血压性脑病 四颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 五. 其他的脑血管病脑动脉炎: 感染性 非感染性,六、无症状性脑血管疾病1高血压脑动脉硬化2脑动脉粥样硬化3先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形及其他脑血管发育异常4颅内静脉病5淀粉样脑血管病6其他,医学资料库- 收集整理,常见脑血管 疾病的头痛和治疗原则,医学资料库- 收集整理,头痛的解剖基础,医学资料库- 收集整理,医学资料库- 收集整理,头痛的发生机制,血管改变 脑膜改变 肌肉改变 神经病变 五官和颈椎病变 功能性和精
3、神性病变 生化改变 内分泌改变 其他因素：饮食因素、过敏、遗传,医学资料库- 收集整理,脑血管疾病头痛的机制,同普通头痛的机制一样 痛敏结构受到影响所致 出血性疾病是由于血液及血液分解产物刺激痛敏结构所致，同时出血的体积、脑水肿等占位效应对痛敏结构的牵拉 缺血性疾病由于闭塞血管的远端血管扩张，以及血小板活性增高，释放血管活性物质前列腺素、儿茶酚胺等有关，脑水肿等所致的占位效应同样也可出现头痛痛敏结构的手牵拉,医学资料库- 收集整理,急性脑卒中头痛发生率,较难统计，因部分脑血管疾病患者发病即有意识障碍 一般认为： 第一为蛛网膜下腔出血 第二为脑出血 第三为脑梗死,医学资料库- 收集整理,脑血管疾
4、病所致头痛的特点,急性脑血管病 有诱因下发生 发生突然 多伴有局灶性的神经缺损定位症状 既往多有脑血管病高危因素,慢性脑血管病 既往多有脑血管病高危因素 特别是有慢性血管病变证据,医学资料库- 收集整理,急性脑卒中头痛分类,按时间 先兆性头痛：卒中前2-3周内的头痛 发病时头痛：卒中当时的头痛 上述两种头痛有定侧意义 迟发性头痛：发病后一天的头痛 迟发性头痛多无定侧意义,按部位 弥漫性头痛 局限性头痛 尤其是偏瘫对侧头痛、伴恶心、呕吐多数为脑出血，少数为恶性大脑中动脉梗死。意识朦胧时患者有手摸头者多为脑出血的一种表现 故有无局部伴随症状对定性有帮助,医学资料库- 收集整理,急性脑卒中的头痛表现
5、,蛛网膜下腔出血 脑出血 脑梗死,医学资料库- 收集整理,蛛网膜下腔出血头痛,蛛网膜下腔出血的突出表现是突然剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性 中青年患者，头痛出现率达90%.以上，而老人约为50% 老年人对疼痛不敏感、存在脑萎缩等因素有关 一般认为头痛程度与脑脊液中血浓度呈平行关系，随着血液吸收头痛逐渐减轻,医学资料库- 收集整理,头痛机制 血液及破坏产物及血管活性物质等对蛛网膜的刺激 血液成分对三叉神经及颈2-7神经后根的刺激 颅内压升高，颅内痛觉敏感组织受牵拉扭转 其他,医学资料库- 收集整理,蛛网膜下腔出血头痛,动脉瘤将近半数在出血前3周内可有头痛前驱症状 原因为动脉瘤急性膨大或动脉瘤的少
6、量出血刺激局部脑膜 SAH头痛程度多剧烈， 头痛部位与出血原发部位可不一致，但有人认为颈内动脉瘤出血多为枕部痛，前交通支动脉瘤出血为全头痛；后交通动脉瘤出血以眼眶为中心头痛，而且常伴动眼神经麻痹 脑血管畸形SAH较动脉瘤SAH引起的头痛略轻微,医学资料库- 收集整理,脑出血头痛,头痛是脑出血的前驱症状或首发症状 但有研究表明，脑出血头痛的发生率不超过2/3 出血部位与头痛发生率的关系依次为： 尾状核头部、皮层下、小脑、壳核 脑出血后头痛与血压升高不一定平行,医学资料库- 收集整理,头痛与如下因素有关： 脑内血肿及周围水肿，使颅内压升高，颅内痛觉敏感组织受牵拉扭转 若破入蛛网膜下腔血液成分对三叉
7、神经及颈2-7神经后根的刺激 血液及破坏产物对蛛网膜的刺激 脑出血头痛性质无特异性，可为钝痛、紧箍痛或眼痛等，多为轻至中度，持续时间不定，短则数十分钟，长达1个月以上,医学资料库- 收集整理,急性脑梗死头痛,头痛发生率约占脑梗死的5%-25% 颈内动脉、椎动脉等大血管闭塞易发生头痛。而腔隙性脑梗死头痛少见 头痛部位与病灶关系： 前循环血管闭塞头痛多位于前额部 后循环血管闭塞头痛多在枕部 头痛多为胀痛，也可表现为刺痛、跳痛，持续时间可为数小时至数日 但也有极少数会有剧烈头痛，要注意与脑出血、SAH相鉴别,医学资料库- 收集整理,头痛发生与如下因素相关： 血栓或栓塞血管远端的扩张 动脉硬化对动脉壁
8、痛觉敏感结构的刺激血小板活性增强，释放致痛物质 大面积梗塞后的高颅压伴发的高血压,医学资料库- 收集整理,脑血管疾病的分类,一急性脑血管病（一）短暂性脑缺血发作(TIAs)（二）脑卒中1脑出血2蛛网膜下腔出血3脑梗塞 二慢性脑血管病1脑动脉硬化症2脑血管性痴呆 三高血压性脑病 四颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 五其他的脑血管病脑动脉炎: 感染性 非感染性,六、无症状性脑血管疾病1高血压脑动脉硬化2脑动脉粥样硬化3先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形及其他脑血管发育异常4颅内静脉病5淀粉样脑血管病6其他,医学资料库- 收集整理,高血压性头痛,高血压病是常见病，头痛头昏是高血压的常见症状，在高血压病人中约半数
9、有头痛 高血压所致的头痛多为持续搏动性、紧箍性胀痛或钝痛，血压升高时发生，下降后消失 病人头痛程度多与血压升高程度相关，但有些病人长期高血压，血压下降后反而头痛,医学资料库- 收集整理,头痛部位可为全头痛、枕部痛或一侧痛 头痛的相关因素 血压升高对血管壁的刺激有关 精神紧张 情绪波动,医学资料库- 收集整理,高血压脑病,高血压病程中，血压急骤升高引起急性脑功能障碍时，可出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、意识改变，甚至抽搐、昏迷 头痛是由于脑水肿使脑内痛觉感受器受牵拉、移位以及血管因素所致,医学资料库- 收集整理,脑血管疾病的分类,一急性脑血管病（一）短暂性脑缺血发作(TIAs)（二）脑卒中1脑出血
10、2蛛网膜下腔出血3脑梗塞 二慢性脑血管病1脑动脉硬化症2脑血管性痴呆 三高血压性脑病 四颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 五其他的脑血管病脑动脉炎: 感染性 非感染性,六、无症状性脑血管疾病1高血压脑动脉硬化2脑动脉粥样硬化3先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形及其他脑血管发育异常4颅内静脉病5淀粉样脑血管病6其他,医学资料库- 收集整理,脑静脉血栓形成,多发生在脱水、分娩、血液高凝状态、感染、严重贫血等的个体 血栓使脑静脉回流受阻，造成颅内压升高 可急性起病，也可缓慢发生，逐渐进展 病人头痛、头昏、恶心、呕吐，可有精神症状、意识障碍、抽搐发作，半数有视神经乳头水肿 CT表现为弥漫性脑质密度降低，脑室、脑沟
11、、脑池变小封闭 临床上诊断较困难，加强对本病的认识，提高警惕性是提高诊断率的关键,医学资料库- 收集整理,脑血管疾病的分类,一急性脑血管病（一）短暂性脑缺血发作(TIAs)（二）脑卒中1脑出血2蛛网膜下腔出血3脑梗塞 二慢性脑血管病1脑动脉硬化症2脑血管性痴呆 三高血压性脑病 四颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 五其他的脑血管病脑动脉炎: 感染性 非感染性,六、无症状性脑血管疾病1高血压脑动脉硬化2脑动脉粥样硬化3先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形及其他脑血管发育异常4颅内静脉病5淀粉样脑血管病6其他,医学资料库- 收集整理,动脉炎：症状和体征呈局限性或弥散性 但临床可由三个主要表现：头痛、多灶性神经功能
12、损害和弥漫性脑损害 分类 感染性、非感染性 头痛多为最常见和最先出现的症状，占60-70%表现为类似偏头痛或剧烈头痛发作，可急性或慢性发病，程度轻重不已，可自行缓解,医学资料库- 收集整理,颅外肉芽肿行动脉炎,又称巨细胞性颞动脉炎 主要侵犯颞浅动脉和眼动脉。病因不明，可能与遗传或免疫异常有关 常见一侧或双侧颞部剧烈疼痛，早期或晚期出现，呈烧灼或捶击样，向头顶或枕部放散，叶剑、咀嚼可加重。病侧颞浅动脉变粗、迂曲、搏动减弱或消失，沿动脉有触痛性小硬结。约12%患者出现动眼神经、外展神经麻痹和复视，可突发一侧或双侧视力障碍，逐渐加重或两眼反复交替发生 颈动脉、颈内动脉近端分支、椎基底动脉和颅外动脉可
13、受累,医学资料库- 收集整理,颅内肉芽肿行动脉炎,病变累及颅内小动脉，如软脑膜动脉、偶尔累及颈内动脉和椎动脉分支。小脑半球、额叶和脑膜易受累 急性起病，呈隐袭或波动病程，常见头痛、呕吐、颈强、局限性或弥漫性脑损害，以及脑神经麻痹、小脑功能障碍和脊髓损害等,医学资料库- 收集整理,CADASIL,常染色体显性遗传脑动脉病合并皮层下梗死和白质脑病 系位于1913的Notch3基因突变所致 多于3545发病，多无高血压病史，常有家族史；反复出现TIA、皮层下梗死及腔隙性梗死，可伴偏头痛、痴呆、假性球麻痹、抑郁和尿失禁 CT和MRI可显示皮层下或脑桥梗死灶，脑和皮肤活检可见特征性血管壁变厚、血管平滑肌
14、中层细胞嗜锇颗粒沉积，检测基因突变可以确诊,医学资料库- 收集整理,偏头痛是欧洲患者中常见的临床特点之一,约出现在20%40%的患者 但亚洲患者偏头痛发生率较低,故不应当把偏头痛当作亚洲的常见临床表现,医学资料库- 收集整理,脑血管疾病的分类,一急性脑血管病（一）短暂性脑缺血发作(TIAs)（二）脑卒中1脑出血2蛛网膜下腔出血3脑梗塞 二慢性脑血管病1脑动脉硬化症2脑血管性痴呆 三高血压性脑病 四颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 五其他的脑血管病脑动脉炎: 感染性 非感染性,六、无症状性脑血管疾病1高血压脑动脉硬化2脑动脉粥样硬化3先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形及其他脑血管发育异常4颅内静脉病5淀粉样
15、脑血管病6其他,医学资料库- 收集整理,脑动脉硬化,脑动脉硬化所致的慢性脑供血不足 临床表现无特异性 约50%椎-基底动脉狭窄或闭塞，35%颈动脉、33%大脑中动脉狭窄或闭塞者有慢性头痛 可为胀痛、闷痛、跳痛、紧缩样痛，常伴头昏、头沉重感、易困倦、睡眠多梦、记忆力减退等， 与缺血缺氧而脑血管扩张及慢性脑功能障碍有关,医学资料库- 收集整理,需要注意的偏头痛,特殊类型的偏头痛 偏瘫型偏头痛 基底型偏头痛 复杂型偏头痛 偏头痛等位症 眼肌麻痹型偏头痛 晚发型偏头痛,医学资料库- 收集整理,特殊类型的偏头痛,偏瘫型偏头痛 少见，多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛的先兆症状，可单独发生，也可伴有偏侧麻木、失语，偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不等 可分家族型、散发型,
