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1、细胞学、阴道镜、HPV检测 在宫颈病变中的应用,北京大学人民医院 赵昀 崔淑慧,宫颈病变：宫颈部位发生的各种病变，包括炎症、损伤、畸形、病毒感染、癌前病变、肿瘤等 宫颈病变的检查方法：肉眼检查、传统巴氏涂片、液基薄片细胞学、阴道镜、荧光镜检查（特定波长的光线照在宫颈上，组织发射的荧光强弱,取决于组织结构和细胞的化学变化,由此来判断宫颈病变程度.假阳性率较高，临床应用不多）,宫颈癌的现状,女性恶性肿瘤的第二位 发展中国家发病率和死亡率均高于发达国家 我国每年新发病例约10万，占世界新发病例的1/5 50年代末，宫颈癌防治工作的开展大幅度降低了发病率和死亡率，但每年有2万多的妇女死于宫颈癌 中西部
2、地区发病和死亡率仍高居不下 年轻化趋势,宫颈癌的危险因素,行为因素：性乱和性伴数、过早性生活、避孕药、吸烟、生育史、社会地位和卫生条件等； 生物学因素：各种微生物的感染，包括细菌、病毒、衣原体等； 遗传因素：一些研究表明，宫颈癌可能存在一定的家族性。 其它,HPV持续性感染是宫颈癌的元凶,近年来宫颈癌病因学研究发展迅速。目前确认HPV病毒感染是宫颈癌的主要病因。持续性HPV病毒感染是宫颈癌的元凶。,HPV,Human Papillomavirus ，人乳头瘤病毒 严格的嗜上皮性 HPV基因组是双链环状DNA HPV基因组分为3个功能区：早期转录区（E区）、晚期转录区（L区）和非转录区。其致癌性
3、主要与早期转录区编码的E6和E7蛋白有关。,HPV的分型和分类,100余种亚型 根据感染部位：生殖器类和非生殖器类 根据组织类型：嗜皮肤性和嗜粘膜性两类。 根据与癌发生危险性：高危型和低危型。,低危型：有HPV6、11、30、39、42、43型及HPV44型等，主要引起肛门皮肤及男性外生殖器、女性大小阴唇、尿道口、阴道下段外生性疣类病变和低度宫颈上皮内瘤变，。 高危型：有HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68等，除引起外生殖器疣外，更重要的是引起外生殖器癌、宫颈癌和高度宫颈上皮内瘤变。,HPV的感染与转归,HPV是一种明显具有
4、宿主和组织特异性的DNA病毒，人类是其唯一宿主 HPV具有严格嗜上皮性的特点，主要侵犯皮肤和粘膜上皮细胞，不进入血液扩散至全身，不产生毒血症，也不会引起人体内脏器官发生各种湿疣损害。 皮肤粘膜的损伤是导致HPV感染的必需因素，这种损伤有时可能肉眼难以观察。,HPV的感染与转归,HPV感染后存在三种演变方式。,进展：部分HPV感染经一定的潜伏期后进一步发展成有临床表现的病变，如尖锐湿疣、肿瘤等 静止：HPV长期存在于皮肤粘膜组织而不引起明显的临床症状消退：部分HPV感染具有自限性，经一定时期后可逐渐消失。,HPV感染与宫颈病变的进展,无症状期：潜伏感染期、亚临床感染期 、部分宫颈癌前病变 临床症
5、状期：部分宫颈癌前病变、宫颈癌,潜伏感染期：分子生物学技术检测HPV的存在，如HC-2杂交捕获、PCR、点杂交等； 亚临床感染期 ：分子生物学、细胞学、阴道镜、病理学 宫颈癌前病变：分子生物学、细胞学、阴道镜、病理学 宫颈癌：分子生物学、阴道镜、细胞学、病理学组织学均可检测。,检测方法,宫颈病变防治对象,无症状人群的筛查：健康查体 有症状人群的检查：门诊患者 高危人群、,普通人群宫颈病变的筛查（1）,对象：3年以上性行为或21岁以上有性行为妇女 起始年龄终止年龄：65岁以上不常规筛查,经济发达地区：2530岁 经济欠发达地区：3540岁 高危人群：起始年龄相应提前,摘自宫颈癌筛查及早诊早治指引
6、,筛查间隔：随访对象：,普通人群宫颈病变的筛查（2）,每年一次，连续2次细胞学正常可改为3年 连续2次HPV和细胞学正常可延至58年 筛查重点放在高危人群而不是筛查次数,细胞学LSIL、组织学CINI “特殊职业”人群、30岁以上HPV高危型感染者,摘自宫颈癌筛查及早诊早治指引,筛查方案,普通人群宫颈病变的筛查（3）,最佳方案：HPV检测+液基细胞学 一般方案：HPV检测+传统巴氏 最基本方案：肉眼观察（醋酸或碘染后）,摘自宫颈癌筛查及早诊早治指引,门诊患者的特点,临床症状 主动求医 解决临床问题,门诊患者宫颈病变筛查,三阶梯诊断程序（增强） 细胞学 阴道镜 组织 病理学 HPV 检测,所有就
7、诊患者，如果1年内未行细胞学检查，建议行宫颈防癌涂片,首选细胞学,关于细胞学,ASC-US：重复细胞学、HPV检测或阴道镜 ASC-H：首选阴道镜，HPV检测 LSIL：首选阴道镜，HPV检测 腺细胞异常：首选阴道镜+颈管搔刮，HPV检测,关于阴道镜,细胞学异常 肉眼观察可疑或病史可疑 妇科手术前常规检查 满意、不满意阴道镜 阴道镜印象是否和细胞学相符 阴道镜下活检,关于活检组织的病理学检查,是否和细胞学诊断相符 是否和阴道镜诊断相符,关于HPV检测,ASC分流 宫颈病变风险的评估，确定随诊间隔 宫颈病变治疗后的监测,2003年10月至2004年12月，在北京大学人民医院、第三医院妇科就诊，宫
8、颈细胞学检查异常的患者1436例，年龄2065岁。,检查方法,细胞学（TBS诊断系统） HPV高危型检测（HC-II） 阴道镜检查（镜下检查异常者在病变部位取材，未发现异常者3、6、9、12四点取材，活检组织送病理）,结果判定标准,以病理学诊断作为金标准 为统一细胞学、组织学诊断，本研究根据TBS标准，LSIL包括（湿疣和/或CINI），HSIL包括（CINII和/或CINIII，伴或不伴湿疣，）组织学诊断原位癌不除外早浸也归入HSIL。 HPV高危型阳性诊断标准为RLU/CO1.0,结果（1）,细胞学异常共1436例，ASC、LSIL、HSIL分别为939（65.4%）,389（27.1%）
9、 108（7.5%）,结果（2）,细胞学异常的1436例中，ASC、LSIL、HSIL三组中HPV高危型检测阳性率,结果（3）,细胞学与病理学的一致性,*以细胞学、阴道镜、病理学、HPV检测资料全面的841例进行分析，部分病例因材料不详而排除。病理学结果为LSIL+HSIL的为605例，占71.9%,另外236例为正常或慢性宫颈炎，占29.1%。,结果（4）,细胞学、HPV检测结果与病理学的对比,细胞学异常的841例中，HPV阳性410例，其中病理学为LSIL+HSIL 387例， 占94.4%;HPV阴性431例，其中病理学为LSIL+HSIL218 例，占50.5%,其中主 要是LSIL
10、216例，HSIL2例。,讨论（1）,细胞学诊断为ASC、LSIL、HSIL的三组病例中，HPV高危型阳性率分别为28.6%、 74.0%、 88.0%。 病理学诊断为正常或宫颈慢性炎、LSIL、HSIL 的三组中HPV高危型阳性分别为9.7% ，60%， 96.9% 无论细胞学或组织学，随着病变程度的增加，HPV高危型阳性率愈高，提示HPV高危型的存在与病变的进展关系密切,讨论（2）,本研究中，细胞学诊断ASC的537例中，HPV阳性161例，HPV阴性376例。在HPV阳性病例中，仅14.3%病理诊断为正常或宫颈慢性炎；HPV阴性病例中，55.9%病理学提示正常或宫颈慢性炎。提示细胞学和H
11、PV高危型协同检测可以提高阳性诊断率,病理学诊断LSIL的病例中，HPV阳性率为60%，提示在低度病变中，有相当一部分HPV高危型阴性，如果仅用HPV高危型检测宫颈病变，将可能漏诊相当一部分低度病变。,讨论（3）,病理学诊断HSIL的病例中，HPV阳性率为96.9%，提示高度病变中，绝大多数HPV高危型阳性，如果采用HPV高危型筛查宫颈高度病变，漏诊率极低。,讨论（4）,讨论（5）,细胞学：巴氏涂片、细胞学自动阅片系统、液基薄片以及TBS描述性诊断，提高了细胞学的灵敏度，但仍受一些主观因素影响，如取材、制片、阅片等 阴道镜：受检查者主观因素的影响，另外，不满意阴道镜也影响阴道镜的灵敏度，尤其是
12、绝经后患者，多数为不满意阴道镜。阴道镜操作、名词术语、诊断的规范尚有待普及和推广 HPV高危型：标准化试剂盒，DNA水平检测病毒的存在，灵敏度高，主观判断因素影响较小，但部分人群仅携带该病毒，并未引起细胞、组织学的改变，即可能部分人群HPV高危型阳性但并无宫颈病变的存在。另外，也有部分宫颈癌HPV高危型检测阴性。 以上检查方法相互结合，将可以最大限度的弥补相互的缺点和不足，提高宫颈病变诊断的准确性，降低漏诊率和过度诊断率。,门诊患者宫颈病变现状的研究,妇科门诊患者（1年内未行细胞学检查者）均行细胞学和HPV高危型检测，对以上任一结果阳性者行阴道镜检查并取活检送病理。 对比分析细胞学、阴道镜、HPV高危型检测结果与病理学诊断（金标准）的一致性； 有意向参加者请与我们联系,为迎接近年我国举办的规模最大的第一届国际妇产科学术大会，及时展示我国妇产科宫颈病变的临床、基础整体水平。北京大学妇产科学系、中国妇产科临床杂志拟和全国妇产科同道一起总结和整理现有我国宫颈病变的相关临床资料。 有意参加者请尽可能提供患者详细资料，材料汇总后为全体参加者共享。根据资料所撰写的内容将优先在中国妇产科临床杂志刊登。有意参加者请与人民医院妇科细胞室联系：崔淑慧、赵昀、任丽华联系，电话：68314422-5302，e-mail:yun_,谢 谢,
