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1、流 产,abortion,妊娠分期,共40周，分为3个时期 早期妊娠： 12周末 中期妊娠： 13周妊娠28周 晚期妊娠：28周,定 义,妊娠28周、胎儿体重1000g而终止者。 早期流产:12周流产 晚期流产: 12周妊娠28周而流产又分为自然流产和人工流产。 自然流产的发生率占全部妊娠的15左右，多数为早期流产。,病 因,胚胎因素 胚胎发育异常 早期流产时，染色体异常占50%60。 多为数目异常：三体、单体、多倍体 其次为结构异常：缺失、易位,全身性疾病:传染病、感染、严重贫血、休克等 子宫异常 子宫畸形、子宫肿瘤、宫颈内口松弛或裂伤 内分泌功能失调 黄体功能不足、甲状腺功能低下 创伤刺激
2、 妊娠早期行腹部手术、外伤 免疫因素：母儿血型不合,母体因素,外界因素化学物质： 砷、铅、有机汞、甲醛、过量吸烟等物理因素： 放射性物质、噪音、高温,主 要 症 状,停经后阴道出血腹痛,临床诊断及分类,先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产实际上是流产发展过程中的各个阶段。,先兆流产 threatened abortion,指妊娠28周前，出现少量阴道流血或/和下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，妊娠尚有希望继续者，子宫大小与停经时间吻合。 监测：超声、血HCG变化、孕酮 发展： Nomal pregnancy Inevitable abortion 处理：应卧床休息，禁忌性生活，
3、保胎治疗。,难免流产 inevitable abortion,由先兆流产发展而来，阴道流血增多，或阵发性腹痛加重，宫颈口已扩张，可有组织物堵塞。处理：尽早清宫。,不全流产 incomplete abortion,指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔或宫颈内。处理：一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术。,完全流产 complete abortion,指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。 处理：一般不需特殊处理。,其他类型流产,稽留流产(missed abortion) 指胚胎或胎儿在宫内已死亡2个月以上尚未自然排出者。处理 胚胎组织机化，与子宫壁粘连，造成刮宫困难。 稽留
4、时间过久，可发生凝血机制障碍，导致DIC 继发感染。,习惯性流产 (habitual abortion) 指自然流产连续发生3次及以上者。内分泌因素20%，自身免疫因素20%，解剖因素16%（宫颈机能不全等）处理：查出引起流产原因，尽可能孕前治疗。,流产感染(infectious abortion) 流产过程中，若流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。处理：一是控制感染，二是尽快清除宫内妊娠物。,鉴别诊断,异位妊娠 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤,case report,38岁已婚女
5、性突发腹痛2小时，意识模糊半小时BP 80/50mmHg，HR 130次/分，粘膜苍白，肢端厥冷，脉细速，全腹压痛 床旁超声提示腹腔大量积液 腹穿抽出血性液体,诊断：失血性休克 腹腔内出血待查,？,原因：脾破裂？肝破裂？异位妊娠？,异位妊娠,ectopic pregnancy,正常女性生殖道解剖,Normal Zygote Transport,定义 Definition,发生率：1%2%，正在逐年增加,受精卵在子宫体腔以外着床。,很常见的妇产科急腹症之一。,Locations of Ectopic Pregnancy,包括：输卵管妊娠 （占95） 、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。,峡部,壶腹
6、部,伞部,Tubal Pregnancy,Prognosis,Maternal mortality : 1-2% Infertility : 50% patients Another tubal pregnancy : 10-20% The incidence rate increased today,输卵管妊娠的变化与结局,孕周左右,绒毛向管壁侵蚀肌层,穿破浆膜,输卵管妊娠破裂,继发性腹腔妊娠,孕8-12周,不全输卵管妊娠流产,与管壁分离,囊胚向管腔突出,完全输卵管妊娠流产,腹腔内活动性出血，发生休克，危及生命,妊娠物完全排入腹腔，出血少,腹腔妊娠,结 局,输卵管破裂: 多见于输卵管峡部妊娠
7、，发病常在妊娠6周左右。 输卵管流产:多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠812周。 继发性腹腔妊娠,Etiology : Unknown,输卵管异常：最主要 盆腔炎病史（ 慢性输卵管炎） 盆腔粘连（子宫内膜异位症、腹膜炎、阑尾炎、结核等） 输卵管手术史 输卵管发育不良辅助生殖技术 ,High-risk Factors,High-risk Factors,盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease, PID）,临床表现,Symptoms：典型症状停经、腹痛、阴道出血 停经（Amenorrhea） 3/4 腹痛（Abdominal pain） 90%：是就诊的主要症状。
8、可有肛门坠胀感、全腹及肩胛区疼痛。 阴道出血（Vaginal bleeding）多见 晕厥与休克（Faint and Shock）：与阴道流血量不成比例 其他症状：上腹痛，腰痛，呕吐，腹泻等，易被误诊特点：临床症状的不典型性,case,38岁已婚女性腹痛2小时，意识模糊半小时入院时已发生休克 否认停经史 否认阴道出血,术中探查： 腹腔内积血2000ml 肝脾未破裂 左侧输卵管有2cm破口， 有活动性出血 诊断输卵管妊娠破裂,体 征,与病情相一致 无内出血：可以无阳性体征 有内出血：量多少 贫血貌、血压下降及休克、下腹压痛及反跳痛，移动性浊音（+）。 阴道检查： 输卵管妊娠未破裂者：除子宫略大较
9、软外，有时可触及胀大的输卵管有轻度压痛。 输卵管妊娠流产或破裂者：阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛、摆痛明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的包块，明显触痛，子宫有漂浮感。,诊 断,病史与体征 未发生流产与破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊。流产与破裂后多数临床表现典型，诊断无困难。,Diagnosis,Assistant examinationHCG+P 超声 腹腔镜 后穹窿穿刺 诊断性刮宫,无创,微创,Human Chorionic Gonadotropin HCG-人绒毛膜促性腺激素,由滋养细胞分泌，反映滋养细胞活性 受精后7日即可从血浆中测出,Ectopi
10、c Pregnancy ： HCG水平偏低，增长缓慢 常3-8天才倍增，48h倍增 25ng/ml。 异位妊娠患者血清孕酮水平较低，一般 15ng/ml。,Ultrasound,PK,腹部病变,盆腔病变,Ultrasound,An empty uterus,输卵管环tubal-ring sign,Intrauterine pregnancy,Diagnosis,Assistant examinationHCG ultrasound,帮助早期诊断,Laparoscopy,Laparoscopy,腹腔镜下输卵管妊娠,诊断性刮宫 Diagnostic Curettage,D&C,未见到绒毛，仅有蜕膜
11、,术中见到孕囊、绒毛,诊断宫内妊娠,诊断性刮宫目的：为发现或排除宫内孕,异位妊娠？,术后监测HCG,HCG上升或不降,异位妊娠诊断,HCG明显下降,异位妊娠排除,后穹窿穿刺术Culdocentesis,鉴别诊断,流产 急性输卵管炎、盆腔炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转、破裂 急性阑尾炎 泌尿系结石,治 疗,治疗原则:手术为主，其次才是非手术 手术治疗：切除术，保守性手术（开窗术） 非手术治疗：中医治疗或化学药物（甲氨蝶呤，MTX ） 期待治疗,手术方式,开腹手术（输卵管切除、开窗） 腹腔镜手术,Salpingostomy 输卵管造口术,检查诊断手术治疗“一举三得”,期待疗法-无临床症状或临床症状轻
12、微；异位妊娠包块直径3cm；血hCG 200mIU/ml并持续下降。保守治疗-无明显腹痛；包块最大直径3.55.0cm；-hCG50006000mIU/ml； 生命体征平稳，无活跃腹腔内出血,Summary,Ectopic Pregnancy,symptoms,signs,assistant exam,hCG P ultrasound laparoscopy D&C Culdocentesis,amenorrhea vaginal bleedingabdominal pain,Cervical tenderness tenderness of adnexa adnexal mass,提问,孕龄
13、女性，出现停经、下腹痛， 首先考虑什么疾病？,妇科生殖系统炎症,女性生殖道解剖图,下生殖道,妇产科感染性疾病,下生殖道感染：外阴炎，阴道炎，宫颈炎上生殖道感染：统称盆腔炎性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管卵巢炎等,女性生殖道有自净和抵御感染的作用,阴道正常菌群：乳酸杆菌，产生大量的乳酸，维持偏酸（pH45）的环境； 宫颈粘液栓：它不仅有屏障作用，并有生物化学（如抗菌酶）以及局部IgA的免疫作用； 阴道上皮细胞：复层鳞状上皮 子宫内膜：每月剥脱一次，也是一种对宫腔内积血和坏死组织的“清扫”； 输卵管蠕动：都是一种阻拦和排异作用。 当上述抗感染作用遭到破坏或减弱的时候，或者致病性较强的病原体侵入的时候
14、，就发生了感染。如85%的感染发生于月经期，这是因为失去了宫颈粘液，子宫内膜脱落裸露创面。,外阴炎症,vulvitis,非特异性外阴炎 巴氏腺脓肿Abscess of Bartholin gland 巴氏腺囊肿Bartholin cyst,阴道炎症 vaginitis,常见的阴道炎症,滴虫性阴道炎trichomonal vaginitis 外阴阴道念珠菌病vulvovaginal candidiasis, VVC 细菌性阴道病bacterial vaginosis, BV 老年性阴道炎 senile vaginitis 幼女性阴道炎 infantile vaginitis,外阴阴道炎症的共同特
15、点： 外阴瘙痒、 阴道分泌物增多,滴虫性阴道炎,病原：阴道毛滴虫主要通过性交直接传播，也可经浴室、厕所马桶、游泳池、内衣裤及各种卫生用具间接传播,临床表现,潜伏期：428d典型症状：外阴烧灼感，瘙痒严重，可伴有性交痛，部分可有尿频、尿急、尿痛等大部分症状轻或无症状,体 征,稀薄的泡沫状白带 阴道粘膜充血，或为黄绿色脓性分泌物。,辅助检查,悬滴法见到滴虫可确诊。是检查滴虫最简便的方法。 对可疑患者，若多次悬滴法未能发现滴虫，可用培养法，其准确度可达 98% 左右。,显微镜检,光镜下（1010）见到大小不等梨形或圆形的鞭毛虫,诊断要点,典型的症状/体征：外阴瘙痒、稀薄的泡沫状白带等 显微镜检：找到滴虫，悬滴法阴性的可疑患者可送培养,治疗原则,全身用药，主要应用甲硝唑及替硝唑。 治疗性伴。 治疗期间禁性交或用避孕套。,外阴阴道假丝酵母菌病(VVC),病原体：假丝酵母菌 80-90%为白色假丝酵母菌。 广泛存在于自然界，也存在于正常人口腔，上呼吸道，肠道及阴道。 一般在正常机体中数量少，不引起疾病 。 为条件致病性真菌。,好 发 因 素,孕妇 应用雌激素者 糖尿病患者 大量长期使用抗生素 长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素,
