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1、查房题目：甲亢性心脏病甲状腺功能亢进 主持人：李金娥 主查人：李婷婷 查房对象：全体护士参加人员：,一般情况,患者：石庭兰，女，48岁 入院诊断：甲状腺功能亢进甲亢性心脏病 心律失常 阵发性心房扑动 急性支气管炎,简要病史,因“反复心悸半年，加重伴咳嗽12天”入院。 患者半年前始出现心悸，多以用力时为著，无明显胸闷、气促，无畏寒、发热，经休息能缓解，未经诊治。12天前受凉后出现心悸加重，伴有咳嗽，夜间为主，无咳痰，有呼吸费力，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，遂来我院就诊，查心电图提示“房扑呈2：1传导”，予地高辛、克拉霉素片口服，患者咳嗽稍好转，为求进一步诊治，遂拟“心律失常”收住入院。,个人社
2、会心理史,出生于湖南张家界，其他，高中学历，成长于湖南省张家界，居住较长的地区浙江省玉环县，时间有2年。否认疫区居留史。否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。否认长期工业粉尘、毒物及放射性物质接触史。婚姻和睦,既往史,既往有“甲状腺功能亢进”病史5-6年，曾服用“甲硫咪唑”，近1年停药。患者过去体质一般。有心脏病史为心房扑动， 甲亢5-6年；结扎术后。否认高血压史、糖尿病史、肾病史；否认肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；否认重大外伤史；否认输血史；否认中毒史；否认长期用药史；否认可能成瘾药物。疫苗接种史不详。,入院查体,查体：血压153/93mmHg，神志清，两眼球突
3、出，呼吸平，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率84次/分，律不齐，未闻及明显杂音，腹平软，无压痛，双下肢无水肿。,实验室检查,2013-02-23本院T3+T4+TSH：三碘甲腺原氨酸 6.28nmol/L，四碘甲腺原氨酸 262.8nmol/L，促甲状腺激素 0.00mIU/L。心电图：房扑呈2：1传导。 2013-02-25 急诊血常规：白细胞计数 4.2109/L，急诊电解质肾功能+急诊心肌酶谱：C-反应蛋白 0.5mg/L。血气含离子乳酸GLU：酸碱度 7.40，二氧化碳分压 40mmHg，血氧分压 76mmHg。床边心电图：窦性心律，房性早搏 。2013-02-26尿常规+沉渣定量
4、：尿隐血 +1，红细胞 19/l。粪Rt+OB+寄生虫：颜色 黄，粪便隐血 弱阳性。查TPO+TG抗体+甲状腺功能：三碘甲腺原氨酸 3.08nmol/L，四碘甲腺原氨酸 182.8nmol/L，游离三碘甲腺原氨酸 9.63pmol/L，游离四碘甲腺原氨酸 28.84pmol/L，促甲状腺激素 0.00mIU/L，甲状腺球蛋白抗体 990.9IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体 841.0IU/ml。血沉：18mm/h。 2013-02-25胸部CT：胸部CT平扫未见明显异常。心超：左室舒张功能减退。甲状腺B超：符合甲状腺功能亢进声像图表现，左侧甲状腺多发性结节。心电图：窦性心律，左室高电压，轻度S
5、T段改变。,入院后予吸氧必要时，遥测心电监护，测血压等一般处理； 考虑患者有急性支气管炎，一般多以G+菌多见，予头孢呋辛片 0.5 口服 二/日抗感染，拜阿司匹林片抗血小板聚集，倍他乐克片控制心率，丙基硫氧嘧啶片治疗甲亢等； 完善相关检查：血生化、甲状腺抗体、动态心电图、心超等 12.26患者今诉夜间咳嗽明显，无咳痰 .考虑患者急性支气管炎，一般以G+菌感染多见，遂予头孢呋辛片抗感染，丙基硫氧嘧啶片治疗甲亢，并予小剂量倍他乐克片控制心率，患者诉咳嗽明显，今予加用肺力咳合剂。 12.27患者有咳嗽、咳痰，予化痰等治疗；今停遥测心电监护，继续予控制心率，治疗甲亢等治疗。,治疗经过,目前存在的护理问
6、题,活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。 潜在并发症：心力衰竭 心律失常心房颤动 知识缺乏 恐惧,甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指由于甲状腺本身或甲状腺以外的多种原因引起的甲状腺激素增多，进人循环血中，作用于全身的组织和器官，造成机体的神经、循环、消化等各系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)，是指甲状腺本身的病变引发的甲状腺毒症。其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病)。,甲亢的分类,根据不同的病因，甲亢分类如下： (
7、1) 甲状腺性甲亢, 分为：毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)；多结节性甲状腺肿伴甲亢；自主性高功能甲状腺结节；新生儿甲亢；碘甲亢； (2) 垂体性甲亢, 分为：垂体瘤致甲亢；非垂体瘤致甲亢； (3) 伴肿瘤性甲亢, 分为：绒毛膜上皮癌伴甲亢；葡萄胎伴甲亢；肺癌、消化系(胃、结肠、胰)癌等伴甲亢； (4) 卵巢甲状腺肿伴甲亢 (5) 甲状腺炎性甲亢, 分为：亚急性甲状腺炎；桥本甲状腺炎；放射性甲状腺炎； (6)药源性甲亢 在上述各种病因所致的甲亢中，以毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)最为多见。 通常，也只有毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)才能应用碘-131进行治疗。,甲状腺解剖,甲状
8、腺是人体最大的内分泌腺，位于颈前部，紧贴在喉与气管上端。肉眼观呈红褐色，分左右两叶，中间与峡部相连，状似蝴蝶。峡的上缘偶有一向上延伸的椎体叶。,甲亢的病因,甲亢的发病机理在遗传的基础上，由于感染、应激，诱发体内免疫功能紊乱，导致甲状腺自身免疫性反应。 1、遗传因素:甲亢有明显的家族遗传性。患甲亢的母亲，其子女的甲状腺对甲亢病原体的易感性比其他人高。此外，有家族史的甲亢患者，甲亢发病率也很高。这也属于甲亢病因。,甲亢的病因,2、心态不乐观：因为不良的情绪轻则影响食欲、睡眠，重则影响免疫功能和身体健康。 3、精力刺激：是最常见的引起甲亢的原因之一。甲亢病因是什么？一般来说，强烈的突发的精神刺激都很
9、有可能引发甲亢。所以，大家在日常生活中要多注意控制自己的情绪，积极避免甲亢的诱因。 4、外伤感染：有时自己不注意已发了感冒，感冒严重了又会引发肺炎，从而引发甲亢。外伤也是甲亢病因之一，如摔伤、车祸、创伤等。 5、环境因素：摄碘过多，碘是合成甲状腺激素的一个重要元素，补碘要适当，如果长期过分补充碘，就会造成碘过量，碘过量就会引起甲状腺激素分泌过多，从而引起甲亢。,甲亢的发病机制,病因复杂，最常见的是Graves病 发病机制：自身免疫性疾病遗传易感感染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体精神创伤促甲状腺激素受体抗体 于TSH结合 T3T4合成分泌增加 Graves病,Graves病,Graves病(也
10、称Basedow病、Parry病，以下简称GD) 。GD是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的8085。西方国家报告本病的患病率为11l6，我国学者报告是12，女性显著高发(女：男一46：1)，高发年龄为2050岁。临床主要表现为：甲状腺毒症；弥漫性甲状腺肿；眼征；胫前黏液性水肿,甲亢的临床表现,(一)甲状腺毒症表现 1高代谢综合征 甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速， 患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。2精神神经系统 多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆 力减退，手和眼睑震颤。3心血管系统 心悸气短、心动过速、第一
11、心音亢进。收缩压升高、舒张压降低， 脉压增大。合并甲状腺毒症心脏病时，出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。 以心房颤动等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。4消化系统 常有食欲亢进，多食消瘦。重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。 5 运动系统 本病可致骨质疏松，尿钙、磷及脯氨酸增多，血钙、磷一般正常。亦可发生增生性骨膜下骨炎（Craves肢端病），外形似杵状指或肥大型骨关节病，但循环血量并不增加；X线检查在病变区可发现广泛性、对称性骨膜下新骨形成，形状不规则。6 造血系统 循环血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。可 以伴发血小板减少性紫癜。 7 生殖系统 女性月经减少
12、或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生(男性乳腺发育)。,甲亢的临床表现,(二)甲状腺肿 大多数患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。少数病例甲状腺可以不肿大。,甲亢的临床表现,(三)眼征 分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）眼征，单纯性（良性）突眼多为双侧对称性。 眼球前突18mm（正常16mm)，浸润性突眼19mm 眼裂增宽，凝视（Darymple症） 眼球内聚欠佳（Mobius症） 下看时眼睑不能随眼球下落 上看时额皮不能皱起,单纯性突眼与浸润性眼征区别,甲亢的诊断,诊断的程序是：甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH和甲状腺激
13、素的水平；确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进；确定引起甲状腺功能亢进的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。 一甲亢的诊断高代谢症状和体征；甲状腺肿大；血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清T3增高。 二GD的诊断甲亢诊断确立；甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实)，少数病例可以无甲状腺肿大；眼球突出和其他浸润性眼征；胫前黏液性水肿。TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。以上标准中，项为诊断必备条件，项为诊断辅助条件
14、。,甲亢的治疗,（一）一般治疗：休息，营养饮食，稳定情绪，避免含碘丰富的食物。 （二）甲亢治疗：抗甲状腺素药物及辅助药物放射性131I手术治疗,放射性131IZ治疗,药物治疗,手术治疗,简单安全有效 甲减发生率高,疗效肯定 治疗安全 疗程较长 复发率高,治愈率高 并发症多,适应症 25岁以上 药物过敏者 不宜手术者 或术后复发者 高功能结节,适应症 基础治疗 20岁以下 孕妇 术前准备 放射前后,适应症 中重度甲亢药物效果差甲状腺巨大 产生压迫胸骨后甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢,药物治疗,抗甲状腺素药物,受体阻滞剂,甲状腺素片,硫脲类（甲硫氧嘧啶） 咪唑类（甲硫咪唑）,抑制TH合成,抑制
15、T4转化为T3,受体阻断,粒细胞减少 皮疹 肝损失 复发,甲状腺机能亢进症是由于代谢亢进，甲状腺激素直接作用于心肌和周围血管系统，并加强儿茶酚胺等作用，所以甲亢性心脏病是甲亢最常见的并发症之一。据报道90%的甲亢患者都有心脏病的表现。,甲状腺功能亢进性心脏病,甲状腺功能亢进性心脏病是指在甲状腺功能亢进症时，甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。,甲亢性心脏病发病机理,1增强心脏B受体对儿茶酚胺的敏感性 2直接作用于心肌收缩，增强心肌正性肌力作用 3继发于甲状腺激素的外
16、周血管扩张，阻力下降，心脏输出量代偿性增加 上述作用导致心动过速、心排出量增加、心房颤动和心力衰竭,甲亢性心脏病临床表现,1症状：主要表现为心悸、早搏及阵发性心房颤动等，甲亢时心律失常最常见，包括窦性心动过速、 房性期前收缩、阵发性心动过速、心室扑动、心房纤颤，其中最常见者为房颤。 2体征：甲亢与心脏增大久而未治的甲亢可引起突出的心脏形状改变，包括心房或心室扩大、心脏重量增加、心肌细胞肥大、心肌纤维间隙增宽，这些改变在甲状腺功能恢复正常后可以改善或逆转。 3并发症：（1）.心绞痛和心肌梗死甲亢并发心绞痛的发生率为0.5%20%，甚至高达20%25%。（2） 二尖瓣脱垂(MVP）当甲亢病人出现胸痛、气短或极度忧虑等神经精神症状时，特别是心前区闻及非喷射性喀喇音，要高度怀疑MVP的存在，应做UCG检查。本病可随甲亢痊愈而消失。,
