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1、甲减的病例讨论,赵润苓,甲状腺的位置与功能,人体甲状腺位于颈部前方正中部位，正常人位于胸骨上与喉部以下范围内。 甲状腺合成与分泌甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸，促进能量代谢、物质代谢和生长发育。,甲状腺的位置,概念：甲状腺功能减退症简称甲减，是由多种原因引起的TH合成，分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。按起病年龄可分为三型：呆小病， 幼年型甲减，成年型甲减，病情严重时均可表现为粘液性水肿。,甲减的病因与发病机制,1.原发性甲状腺功能减退症：约占90%以上，是甲状腺本身疾病所引起：如炎症；放疗；甲状腺大部或全部手术切除后；缺碘；含单价阴离子的食物；遗传因素或基因突变；其他（如甲状腺内广泛转移癌
2、） 2.继发性甲状腺功能减退症：由于垂体或下丘脑疾病导致TSH不足而继发甲状腺功能减退症。常见原因有肿瘤，手术，放疗或产后垂体缺血性坏死等 3.促甲状腺激素或甲状腺激素不敏感综合征：少见，是由于甲状腺对TSH有抵抗而引起的一种甲状腺功能减退症,临床表现,多见于中年女性，男女之比约为1：510 1.一般表现：面色苍白，眼睑和颊部虚肿，表情淡漠，痴呆，全身皮肤乾燥、增厚、粗糙多脱屑，非凹陷性水肿，毛发脱落，手脚掌呈萎黄色，体重增加，少数病人指甲厚而脆裂。 2.神经精神系统：记忆力减退，智力低下，嗜睡，反应迟钝，多虑，头晕，头痛，耳鸣，耳聋，眼球震颤，共济失调，腱反射迟钝，跟腱反射松弛期时间延长，重
3、者可出现痴呆，木僵，甚至昏睡。 3.心血管系统：心动过缓，心输出量减少，血压低，心音低钝，心脏扩大，可并发冠心病，但一般不发生心绞痛与心衰，有时可伴有心包积液和胸腔积液。重症者发生黏液性水肿性心肌病。 4.消化系统：厌食、腹胀、便秘。重者可出现麻痹性肠梗阻。胆囊收缩减弱而胀大，半数病人有胃酸缺乏，导致恶性贫血与缺铁性贫血。,临床表现,5.呼吸系统： 肺泡通气量少，呼吸肌功能障碍，肺毛细血管活力减弱，毛细血管基底膜增厚，影响气体交换，氧分压降低，呈缺氧状态 6.内分泌系统：女性月经过多，久病闭经，不育症；男性阳痿，性欲减退。少数病人出现泌乳，继发性垂体增大。 7. 运动系统：肌肉软弱无力、疼痛、
4、强直，可伴有关节病变如慢性关节炎。 8.粘液性水肿昏迷：病情严重时，由于受寒冷、感染、手术、麻醉或镇静剂应用不当等应激可诱发黏液性水肿昏迷或称“甲减危象”。表现为低体温（T35），呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌力松弛，反射减弱或消失，甚至发生昏迷，休克，心肾功能衰竭。,甲减的实验室及其他检查,1.一般检查：骨髓检查有轻中度贫血；血糖正常或偏低。血胆固醇甘油三酯增高 2.甲状腺功能检查：血清TSH升高，血TT4降低早于TT3，血TT3下降仅见于后期或重者，血清rT3明显降低，甲状腺摄I131率降低； 3.病变部位鉴定； 4.病因检查,治疗要点,1.对症治疗：贫血者补充铁剂，维生素B12，叶
5、酸等 2.替代治疗 各种类型的甲减，均需用TH替代，永久性甲减者需终身服用，常规代替治疗药物仅考虑用左甲状腺素（L-T4）口服,治疗要点,3.粘液性水肿昏迷的治疗 （1）即刻补充TH （2）保温给氧，保持呼吸道通畅 （3）氢化可的松200300mg静滴，待病人清醒及血压稳定后减量。同时补液，5%10%葡萄糖盐水5001000ml，缓慢静滴，必要时输血 （4）监测水，电解质，血T3，T4，皮质醇，酸碱平衡及尿量和血压的变化 （5）控制感染，抢救休克和昏迷,常用的护理诊断,1.体温过低：与基础代谢率下降有关。 2.便秘：与代谢率降低及肠蠕动减慢有关。 3.社交障碍：与精神情绪改变造成反应迟钝冷漠有
6、关。 4.有皮肤完整性受损的危险：与甲减所致黏液性水肿有关。 5.潜在并发症：粘液性水肿昏迷。,其它护理诊断,1.营养失调：高于机体需要量 与代谢率降低致摄入大于需求有关。 2.活动无耐力 与甲状腺激素合成分泌不足有关,护理措施,1.便秘：(1)建立正常的排便型态(2)饮食护理(3)用药护理 2.体温过低：(1)加强保暖(2)病情观察 3.社交障碍(1)建立良好的护患关系(2)活动安排,护理措施,4.有皮肤完整性受损的危险：(1)皮肤护理(2)饮食护理(3)用药护理 5.潜在并发症：(1)避免诱因(2)病情监测(3)粘液性水肿昏迷的护理,粘液性水肿昏迷的护理,1.建立静脉通路，按医嘱给予急救药
7、物 2.保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行气管插管或气管切开 3.监测生命体征和动脉血气分析的变化，记录液体出入量 4.注意保暖，避免局部热敷，以免加重循环不良和烫伤,病例分析,女性，42岁，纳差，乏力，毛发脱落，经期延长三年，胸闷憋气一月，平时怕冷少言，记忆力减退，便秘，体重无变化。近一月出现胸闷憋气渐加重，自发病以来，精神弱，食欲减退。 查体：血压90/60mmhg，体温35.6度，声音嘶哑，皮肤干燥，睑结膜苍白，舌体肥大，甲状腺度，质地中等，结节样改变，血管杂音（-），双肺呼吸音粗，心音低钝，心率55次/分，律齐，腹软，双下肢水肿，辅助检查：超声心动图：少量心包积液。甲状腺功能T3降低，T4
8、降低，TSH升高，PRL升高,病例分析,诊断：原发性甲状腺功能减退症 依据： 1.临床症状：乏力怕冷，少言，记忆力食欲减退，便秘 2.体征：低血压，低温皮肤干燥，睑结膜苍白，心动过缓，双下肢水肿 3.辅助检查：少量心包积液 4.甲状腺功能T3降低 T4降低 TSH升高 鉴别诊断：冠心病，贫血 需完善的检查,1.一般检查：血象、血脂、血糖、心电图、肝肾功能。 2.甲状腺功能检查：TG-Ab、TPO-Ab、甲状腺同位素扫描、甲状腺超声、甲状腺针吸活检。 治疗原则： 1.对症治疗； 2.替代治疗：首选L-T4，小剂量开始。,病例分析,保健指导,一、饮食 1.宜低盐：甲减患者常会出现黏液性水肿，主要表
9、现为手足肿胀、身体发胖，如果食用过咸的食物则会引起水、钠潴留，加重水肿，对病情的恢复不利，所以患者不要食用过咸的食物，注意饮食要清淡，防止诱发甲减。 2.生甲状腺肿物质：患者应避免食用会导致甲状腺肿的食物，不要食用卷心菜、甘蓝、白菜、油菜、核桃、木薯等食物，以免引起甲状腺肿大，造成病情加重，给患者带来不必要的麻烦。,保健指导,3.营养丰富：患者应注意补充足够的蛋白质并且限制脂肪、胆固醇的摄入，患者应进食高热量、容易消化的食物，如蛋类、肉类、乳类、鱼肉、杏果、枣椰果、干梅等保证机体的代谢所需。 4.蛋白质：患者每天应摄入足量的蛋白质，才能维持人体蛋白质代谢的平衡，氨基酸是组成蛋白质的基本成分，而
10、由于甲减时患者的小肠粘膜更新速度减慢，影响了消化液分泌腺体，酶活力下降，而供给足量蛋白质，有助于改善病情。,保健指导,5.限制脂肪和胆固醇饮食：甲减患者可能伴有高脂血症，这一情况在原发性的甲减中较为明显，所以甲减患者应限制脂肪饮食和富含胆固醇的饮食。避免由于食用的脂肪过多而造成病情的加重。,保健指导,二 、活动由于甲减患者的机体代谢能力下降，身体产热量也有所下降，机体的免疫力和抵抗力较差，很容易受寒感冒，所以甲减患者应动、静结合，做适当的锻炼，注意防寒保暖，晨练宜晚不宜早。 三、预防便秘甲减患者应多食用新鲜蔬菜、水果，养成每天大便的习惯。对顽固性便秘的病人可给予缓泻剂，如果导片、番泻叶等。必要时给开塞露或行生理盐水低压灌肠以通便。,保健指导,四、皮肤护理加强对病人的皮肤护理：每天用温水给病人擦洗1次，并涂润滑剂，防止皮肤干裂及感染。对粘液性水肿昏迷的病人应做到“四勤”：勤翻身、勤整理、勤按摩、勤擦洗，以有效防止褥疮的发生。 五、心理护理因甲减患者的表情淡漠，性情孤僻，精神抑郁，应对患者加强心理护理，主动与其谈心，以解除病人的顾虑，增加他们的生活情趣，树立战胜疾病的信心。,预后,永久性甲减者，若坚持治疗可生活如常人，不及时治疗或中断治疗者可因严重并发症而死亡。,谢谢大家！,
