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1、经皮肾镜取石术(PCNL术)肾结石的护理,安医大四附院泌尿外科第三季度护理查房,总纲,病史汇报,一般资料 入院情况 辅助检查 医疗诊断 现在状况 治疗情况,护理问题,相关知识,概述 体外冲击波碎石术 开放式切开取石术 讨论题,病史汇报,责任护士：武晓蕾 分层：N2,一般情况,一般情况,入院情况,患者2年前体检B超示：左肾结石，无左侧腰背疼痛及血尿史，一直未予重视， 2月16日患者为进一步明确诊治入住我科。 入院时生命体征：T：36.5C P：72次/min R：19次/min BP:144 90mmHg。,患者患糖尿病病史多年，口服二甲双胍及格列本脲片控制血糖。,辅助检查,实验室检查： 出凝血
2、时间值等正常B超：左肾结石CT：左肾鹿角型结石伴积水,医疗诊断,左肾多发性结石伴积水,2型糖尿病,病情演变,2014.2.24在全麻下行“L-PCNL”于12:45返回病房，生命体征均正常，医嘱予心电监护，吸氧，保留导尿畅，色淡红，左肾造瘘管暂夹闭中。3月4日患者在拔除肾造瘘管时出现造瘘口涌血及血尿，试还纳肾造瘘管失败，即予凡士林纱条切口内压迫。,治疗情况,立即给予吸氧、心电监护。 迅速建立两组静脉通道，晶胶体替补输注扩容。 增加血容量：悬浮红细胞3u，血浆400ml， 持续膀胱冲洗，避免血块堵管。 其它：止血、止痛、预防感染、保护胃黏膜预防应性溃疡、制动、营养支持、维持内环境平衡等。 心理护
3、理。,当前状况,1：排泄：留置尿管，尿色淡红。2：卧床休息3：心理社会状况对疾病及手术过程的认识不完全，担心愈后。有经济负担，担心住院费用。家庭主要收入丧失，家属沮丧，对未来生活担忧。家属对手术过程有疑问。,血常规演变,护理诊断,首优,中优,次优,组织灌注量改变焦虑,睡眠型态紊乱有发生压疮的危险,潜在并发症：再出血.,I：,O:,护理诊断、措施、评价,建立静脉通道，遵医嘱予补液，输血等扩容治疗 心电监护、有创动脉血压持续监测，密切观察患者的生命 体征并记录 严密观察并记录出入量 观察患者皮肤弹性、干湿度和温度及口唇颜色和干燥程度,预期目标：病人循环稳定 评价：尿量30ml/h，血压正常，HR1
4、00次/分， 皮肤充盈 正常。,建立静脉通道，遵医嘱予补液，输血等扩容治疗 心电监护、血压持续监测，密切观察患者的生命 体征并记录。 严密观察并记录出入量。 观察患者皮肤弹性、干湿度和温度及口唇颜色和干燥程度,焦虑-与病情、角色功能、社会经济状况改变有关,P2:,I：,O:,护理诊断、措施、评价,加强护患沟通，态度和蔼,语气轻柔,带有同情心。 认识并理解病人的焦虑，承认病人的感受。 避免在病人床边谈论病情。 耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑。 及时了解并满足病人的生理、心理需求。,预期目标：焦虑减轻，正确面对现实情况 评价：病人仍然存在焦虑,睡眠型态紊乱-与环境改变、焦虑、时间段治疗等有
5、关,P3:,I：,O:,护理诊断、措施、评价,安排有助于睡眠的环境。 有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 提供促进睡眠的措施：缓解疼痛、听轻音乐等。 加强护患沟通增加病人与工作人员的相互信任,缓解精神压力。,预期目标：睡眠正常，病人能够得到充分休息评价：患者睡眠不佳，平均3-4h/d,压疮发生的危险-与制动、减少活动有关,P4:,I：,O:,护理诊断、措施、评价,保持床单位整洁、协助擦洗、勤更换内衣裤。 有计划的指导其床上活动，避免过度翻身。 交接班及时查看皮肤情况。 增加营养，保持大便通畅。,预期目标：无压疮发生。评价：患者无压疮发生，已下床活动（3.10）,潜在并发症-再出血
6、,P5:,护理诊断、措施、评价,密切观察患者的神志、呼吸、皮肤黏膜的情况 严密观察小便的颜色和量，监测肾功能 遵医嘱积极纠正休克、维持酸碱平衡,预期目标：无潜在并发症发生评价：目前无潜在并发症发生,治疗情况,患者经保守治疗后尿色转清，于3.13拔除尿管，小便自解，医嘱予出院。患者4.4日4:30因“左侧经皮肾镜术后伴反复出血20余天再发3小时”入院。诊断为：“左肾动静脉瘘伴出血”。入院后给予抗炎止血补液对症处理，并请放射科会诊。于10:30在局麻下行“经皮超选择性肾动脉造影及责任血管栓塞术”，术后安返病房，穿刺点给予加压包扎，敷料干燥，足背动脉搏动良好，右下肢制动12小时。患者予4月7日痊愈出
7、院。,N2护士：黄兰英,定义,经皮肾镜取石术（PCNL）是在超声引导或X线荧光透视下穿刺肾脏建立皮肾通道并进行碎石操作，是目前腔内泌尿外科技术的一个重要部分，尤其在治疗上尿路结石方面。,能直视下发现结石并将碎石取出,操作可以随时停止、分期进行,损伤比开放手术小， 也比反复多次ESWL小,可一次将结石击碎、即时全部取出,可与ESWL配合治疗结石,PCNL术的优点：与ESWL及 开放手术相比,优点,大于2.5cm肾结石尤其是鹿角型结石,复杂性结石、肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接处狭窄的结石,胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石,适应症,经皮肾镜的分期,缺点,肾穿刺造瘘和碎石 同步进行 多数P
8、CNL都可以 实行期手术,优点,期手术,一次操作 一次麻醉 痛苦小 住院时间短 费用低,易出血 视野不清 操作鞘脱出 后容易失败,经皮肾镜的分期,优点,先肾穿刺造瘘 ，经过一段时 间窦道形成 ，身体状况改 善后，再行手术,适用于,期手术,肾功能不全 有出血倾向 期操作出血 合并感染,视野清晰 期局麻穿刺造瘘 期手术可不麻醉,手术步骤,麻醉 硬膜外麻醉、全麻 体位 截石位患侧输尿管逆行插管然后取平俯卧位 定位 B超或X线 穿刺点 第十一、十二肋间 位置 肾盏,1、经皮肾镜穿刺器械,3、经皮肾镜碎石示意图,2、经皮肤刺入穿刺针,4、激光碎石并用水流冲出,6、术后留置肾造瘘管,7、皮肤只有针孔损伤,
9、5、取出碎石,硬式输尿管镜,术后一般护理,麻醉术后护理常规：了解麻醉和手术方式、术中情况，吸氧、心电监护。伤口观察与护理：观察伤口有无渗血渗液。疼痛护理：评估患者疼痛情况，遵医嘱予镇痛药物。基础护理：做好患者清洁工作，定时翻身，避免压疮。各管道观察与护理：保持各管路通畅，并记各管引流量。,术后护理-肾造瘘管,目的,拔管,进展,1、通过夹管达到止血目的。 2、二期手术备用通道。,1、一期术后3-4日。 2、二期术后夹管1日无发热、腰疼、尿外渗即可拔除。,无管经皮肾镜 即PCNL术后不放置肾造瘘管,术后护理-双J管,位置,作用,时间,拔管,拔管,并发症,一端在肾盂 一端在膀胱,内引流 内支撑,1-
10、3月,膀胱镜,血尿 膀胱输尿管返流 膀胱刺激症 移位,并发症-出血,原因：损伤肾脏血管、动脉穿孔、假性动脉瘤、动静脉瘘形成，是常见的并发症！措施：1、绝对卧床，监测生命体征变化，观察 尿液及切口渗出情况。2、遵医嘱予止血、输血准备。3、做好备手术准备。,并发症-感染,原因：有活力的细菌可存在于结石内部，术中灌注冲洗导致肾盂内压升高，碎石后细菌及毒素逆流入血，造成脓毒血症。措施：1、监测生命体征的变化，尤其是体温，遵医嘱予扩容、抗炎治疗。2、密切观察有无DIC、MODS.,并发症-气胸,原因： 如穿刺位置过高或者胸膜粘连，易引起损伤胸膜造成气胸。措施：1、术后应严密观察病人呼吸情况，有无胸闷、胸
11、痛、紫绀及呼吸困难。2、 氧气吸入、监测血氧饱和度。,术后我们重点要做的事,引流管的观察与护理：肾造瘘管+导尿管+双J管出血的观察与护理 感染性休克的观察与护理,出院宣教,饮食：控制饮食结构，避免酸性物质摄入过多，少吃肉类，多吃蔬菜。活动：根据个体情况选择合适的有氧运动，多出汗，可以帮助排出多余的酸性物质，劳逸结合，生活规律，不熬夜。心理护理：保持心情舒畅，压力过重会导致酸性物质沉积，影响代谢的正常进行，适当调整心情和自身压力可以保持弱碱性体质，从而预防肾病发生。并发症观察：如有排尿异常、尿路刺激征、血尿、发热等及时就诊。复查：术后一个月门诊随访并拔除体内双J管。,相关知识之概述,泌外N3护士
12、：汪杜娟,概述,肾结石,指发生于肾盏，肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。泌尿系其他任何部位的结石都可以原发于肾脏。肾结石直接损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。,肾结石,病因和流行病学,性别和年龄：男女为3：1，女性易患感染性结石。儿童多发于26岁。职业：如高温作业的人、飞行员、海员、外科医生、办公室工作人员、司机等。地理环境和气候：山区、沙漠、热带和亚热带地域发病率较高。,病因和流行病学,饮食和营养：饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响，有资料表明，饮食中大量摄入动物蛋白、精制糖，可增加尿路结石形成的危险。水分摄入：任何破坏水的摄入量与损失量平衡的因素都会使尿液中钙和盐的过饱度增加。疾病
13、：遗传性疾病，如家族性黄嘌呤尿等；先天性畸形，如多囊肾等；代谢紊乱如甲亢、高尿酸尿症等。,输尿管的解剖和生理,临床表现,疼痛：可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。血尿：有肉眼或镜下血尿，后者更为常见。膀胱刺激征：结石伴感染时，可有尿频、尿急、尿痛。并发症表现：结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等。,结石分类,结石种类 草酸钙 磷酸钙 尿酸盐 磷酸镁铵 胱氨酸,比例 8084 69 610 69 2,颜色 桑葚色 黄色或橘色 黄或红棕色 黄色 黄棕色,质地 粗糙而硬 柔软或坚硬 小而硬 脆 腊状,清晰 清晰 不透光 模糊不清 不透光,X线透光,人群 男性 青壮男性 男性 性别不明显
14、女性,草酸钙结石 Calcium oxalate calculus,磷酸钙结石,Calcium phosphate calculus,结石,治疗,保守治疗：2.5cm的肾盂结石、部分肾盏结石及鹿角形结石。 开放手术治疗。,输尿管的解剖和生理,结石与饮食的原则,1、大量饮水 以增加尿量,降低形成结石成分的尿饱和度.是预防结石最有效方法. 24h尿量超过2000ml.睡前及半夜饮水,保持夜间尿液成稀释状态。2、合理补钙，尤其饮食上补钙，补充钙能与胃肠道中蔬菜含有的草酸结合成不溶性的草酸钙，随粪便排出体外。,结石与饮食的原则,3、少吃草酸盐含量高的食物，如番茄、菠菜、草莓、甜菜、巧克力等4、少吃豆制品，大豆食品含草酸盐和磷酸盐都高，能同肾脏中的钙融合，形成结石。,结石与饮食的原则,5、睡前慎喝牛奶，肾结石患者，睡前不宜喝含钙高的牛奶。6、勿过量服用鱼肝油，因其富含维生素D，有促进肠膜对钙磷吸收的功能，骤然增加尿液中钙磷的排泄，会产生沉淀，容易形成结石。,结石与饮食的原则,7、多食黑木耳，黑木耳富含多种矿物质和微量元素，能对各种结石产生强烈的化学反应，使结石剥脱、分化、溶解，排出体外。8、维生素C不宜过量摄取，因为维生素C的代谢产物为草酸，过量摄取会增加尿液中草酸的排泄，增加产生结石的几率。,体外冲击波碎石,
