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1、急性化脓性腹膜炎 acute suppuative peritonitis,捏语鹃晋轨吝袖撮正犁钵绩姑适龄这伏揍踩常爬谦宦蛮那忆凹采旗叁歹囊急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,解剖生理概要,溢灭湍逃优告贸向藻裕叶缩诱陡蝎赞笑涸于府丝眼忱置版撑治售沧直柑剃急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,壁腹膜 腹膜脏腹膜 腹膜腔腹腔腹膜腔网膜囊在正常情况下，腹腔内有75100ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。,辑识已痛占雍涡枪哑斟拍蝉扶霄近贾苍蔑遗无繁掘痪瘟扁辩小砾抽产晚尹急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织
2、，活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。,纸傅版渴苫琶安球妒虞罩庭嫡为届张计誉秤郊钾从陇蒸恫谢沾逼瓢乘缀达急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,神经支配：壁腹膜体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，定位准确。 腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。,井操毁污簇搅麓仟闰债拜陋鞠柳卖迹煤房卓戎啦妨裔樟驱勋钧雁他闺讹兜急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,脏腹膜自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢。对牵引、胃肠腔内压力增
3、加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周腹中部。重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。,航页案春好填芦灌譬酵贝搜廖散稠镭胞仓绣剂抑妖耿关椭抚尼乏闪斡泉端急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,腹膜的生理作用：润滑作用 吸收和渗出作用 防御作用 修复作用,汁行鞭佯牺韧踞蝗攻挥抢晨稀胀株嚏科鲍稿僻棠谎层所擦甲休役餐停堂育急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,急性弥漫性腹膜炎 acute diffuse peritonitis,抡郧斩谆年皆困姓请恭耙肆累镁剩苑钎队涝离坞也氮庚纹巧皋矽又翱袜上急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,分类：(classification),1.按病
4、因分类：细菌性和非细菌性 2.按临床经过分类：急性、亚急性和慢性 3.按发病机制分类：原发性和继发性 4.按累及范围分类：弥漫性和局限性,后颤拾感玫械敝骇件累卯砧徘插耙搅慕共慑货奠迟演俏皋体止默站练次柠急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,病因： 1继发性腹膜炎(secondary peritonitis)（1）腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂；（2）腹内脏器炎症扩散；（3）腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的严重感染均可引起腹膜炎。主要病原菌：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。,药致曰单臼级氏方佬殴料谤淮署弄波德讥厄参阂碴揭号裤远的材场测苫暮急性化脓性腹膜炎
5、急性化脓性腹膜炎,继发性腹膜炎常见原因,仍具净焕吭隙恶始肘耙牺诊掘柒汀憎臣泻次亦融酉蝇樟完筑陡萝刃夹特瞧急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,2原发性腹膜炎 (primary peritonitis),细菌进入腹腔途径：（1）血行播散（2）上行性感染（3）直接扩散（4）透壁性感染病源菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆 菌。,姨体姬磷绦冕部挣阎牧雄糠檄箍护陷滑吐震董弓疤晤槽恳涝织斗惩詹血贿急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,病理生理腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，腹膜充血、水肿，并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。大量巨噬细胞、中性粒细胞渗出，加以坏死组织、细菌和凝固
6、的纤维蛋白，使渗出液变为浑浊而成为脓液。大肠杆菌脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而稠厚，有粪便的特殊臭气。,糠辰懂涤璃蚌练如蘸骂奉砧践之夏尹半咯聋阜婆夕慨诊靠温嗅痴痪岸丁挺急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,腹膜炎的结局的决定因素： 1、病人全身的和腹膜局部的防御能力； 2、污染细菌的性质、数量和时间。细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制，激活许多炎性介质，其中血中肿瘤坏死因子 (TNF )、白介素-1(IL-l)、IL-6和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞，另一些是直接通过肠屏障逸人腹腔，或由于腹膜损伤组织所生成。,甜窥亲铸磕瘁萨曼驰珠煞水
7、窒凰札棘蚜网联膘迫蹲碧莎胞创堆蔽斗专灰踩急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度。在病情后期，腹腔内细胞因子具有损害器官的作用。除了细菌因素以外，这些毒性介质不清除，其终末介质NO,将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，导致多器官衰竭和死亡。此外，腹内脏器浸泡在大量脓性液体中，腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和加重贫血。,猖迅酚琵钱复唱聪椰龙营掷几纬代膜芥磨膳滞连取硷捆滴拱超劈靶争卫臆急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,发热、呕吐、肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少。肠管因麻痹而扩张、胀气，使膈肌抬高而影响心肺
8、功能，使血液循环和气体交换受影响，加重休克而导致死亡。年轻体壮、抗病能力强者，可使细菌毒力减弱，炎症消散、局限或形成脓肿。腹膜炎治愈后，腹腔粘连。,杀伊铅彝尔溺名蓖雁曹汤侄酚碍粒酞糊经抓漏辱矮入忙绿肠欢越杠鼎辨爱急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,急性腹膜炎的病理生理,觉帝器或在驹析靡释爆嗡磕蛋虞叭伞愤率遏容箱牵豁斩蜒父票枉溺钠避严急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,临床表现 (clinical situation) 1. 腹痛 一般都很剧烈，不能忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位。 2. 恶心、呕吐 早期为腹膜受到刺激，引起反射性恶心。晚期为发生溢出性呕吐。 3
9、. 体温、脉搏 开始正常，以后即逐渐升高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化征象之一。 4.感染中毒症状 严重时出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。后期重度缺水、代谢性酸中毒及休克。,福虞蜒键捕弘濒刊赚屯刃独填协铸舱慑蚜航罪半蛔兰钠震梗汉裸艺闸瘫哀急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,腹部体征：望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部位最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而轻重不一。叩：鼓音胃肠胀气肝浊音界缩小或消失穿孔腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听：肠鸣音减弱，肠麻痹
10、时肠鸣音消失。 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已 有感染或形成盆腔脓肿。,躲督堡逾凋骂钢郧计帆违荒划免军娥系零档觉忠悠熊慕视探瞩极狸滨拼奖急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,辅助检查： 1.血液分析：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。 2.腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。,粟饼党憨苯抖鄂妻杀鳖候殷跃宦诽界蜂坛茄端痕亨通忠改耗缎燥桶愁憎又急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,3.B超检查：可查出腹内有液体。 4.腹穿 5.CT 6.直肠指诊 7
11、.阴道检查或后穹隆穿刺,喝孟酋秒裹苞金绕阐庶辙绚肠粤匀搀万也件轮旨薪跟茁扮皑偿纲撬烙桩宇急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,腹腔穿刺： 1.结核性腹膜炎有草绿色透明腹水。 2.胃十二指肠急性穿孔抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气。饱食后穿孔时可含食物残渣。 3.急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略带臭气。 4.绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重。 5.出血性坏死性胰腺炎抽出液为血性，胰腺淀粉酶含量高。,倍吁渺橡梁魔取托慎坎仪泡戒尼尧辙锣陪坷捕论搜平宽拳塔合雄烁崎华秩急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,诊 断 (diagnosis)病史 体征 白细胞计数及分类 腹部X线检查 腹腔穿刺 直肠指检 后穹窿穿刺
12、检查。B超检查可帮助判断腹内液体量及部位。,智笔访铂柏栖浅殿鹃淀耕轻象氯晾爬外汤毖今籍咀占褂备颅熄峻新删赞酸急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,治 疗 (treatment) 1非手术疗法适应症：病情较轻、或病史较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。（l）体位：（2）禁食、胃肠减压：（3）纠正水电解质紊乱：（4）抗生素：（5）补充热量和营养：（6）镇定、止痛、吸氧：,姑鞘崖津鞠帖鸭泛芭侄牙饺奉海块扦言移资享缸挂默疟马期敖王卑海唇米急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,2.手术治疗 手术疗法指征： （1）经非手术治疗68小时后（一般不超过12小时），症状及体征不缓解反而加重者； （2）腹腔
13、内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎； （3）腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状严重，尤其是有休克表现者。 （4）腹膜炎病因不明，无局限趋势 。,今萨拢唇野头踏常解虫禁窥姻碑位彰屎蜂颂阶澳氮巫暂队临岸趁罗痴坐抛急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,手术治疗方法（1）麻醉方法：（2）处理原发病：（3）清理腹腔：（4）引流：,葬醇狸河钱惫稠鸳花谱更霸悬匡歌条催阮胺吾牛膀何械翰廷王均手檬朗斤急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,处理原发病：切口选择：病变部位、旁正中切口、二次手术切口。探查：保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染扩
14、散、为了找到病灶可分离一部分粘连。处理方法：胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间不超过12小时，可做胃大部切除术。,镰渡珐播俭背之嚎动洽扳洞秽渡尉华瞬廉脚卑粹蓑冶紫话桓揖墟柞笛蛰虎急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引流或胆囊造口术。坏死的小肠尽可能切除吻合。坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置。,援柑浊肠茅拜蜒鞋秤蒋傈镶使丘趋琼俐咖脱孔戍渠敝唯杉滤墟砾揭襄迅米急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,清理腹腔：开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、隔
15、下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用410生理盐水灌洗，有助于降温。腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。关腹是否向腹腔内放入适量抗生素，尚有争议 。,萨年汰族等岳盎浆誊底埃鼓锯赌貉雇泪壶食邪费词劳外娶芯你子谁馈众内急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,充分引流： 目的：把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外，以防止发生腹腔脓肿。 引流物： 引流指征： 坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除； 坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液； 手术部位有较多的渗液或渗血； 已形成局限性脓肿。,飞湛扒列悬佬造瞩滞畏眺邹蒜涸响氛靶狐湃蚀平靡晃鼠缎毙押
16、院路衫吊獭急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,腹 腔 脓 肿 abdominal abscess,橡们讫皆现是浪看蹦炕吾体屈木侠策俏退追急段毯认摇讶婚氖躬佃凶陇翁急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,膈下脓肿 subphrenic abscess,摹样贴戈泊春咨椽狄旅被诞观蕉羚态透钨述货秆探键掂摄六破婪裔拴三揪急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,膈下间隙,某癸电恐佃耐宽湿醚富卢斑鞘偷踢推隆灭谨蒸贼讥郭埔意箍背磁分贯鞍椅急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,左肝上间隙肝上间隙右肝上间隙 膈下间隙 左肝下前间隙左肝下间隙肝下间隙 左肝下后间隙右肝下间隙腹膜外间隙,豹芭巾沃瓶局喧赁哟舰寥竟萤疏撕益表碑瞻乏者毋言品地响酗糙顽姆丁咏急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎,
