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1、甲 亢 Hyperthyroidism,济南医院内分泌科 王建华,目的要求,1、熟悉甲状腺激素过多时的病理生理改变以及甲亢的病因分类。 2、掌握Graves病的临床表现、诊断和鉴别诊断。 3、掌握Graves病的药物治疗原则，了解同位素和手术治疗适应证。 4、熟悉甲状腺危象的临床表现、诊断和防治原则。,重点难点,Graves病的临床表现、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则、手术治疗适应症。,概述,甲状腺机能亢进症（ Hyperthyroidism，简称“甲亢”）是指多种原因导致血中甲状腺激素（TH）过多所致的一组常见的内分泌综合征。,甲亢 与甲减 一样，它反映的是机体甲状腺的功能状态，而并非疾病的名
2、称。从广义上来说，凡能使病人血循环中游离甲状腺激素水平增高，同时临床上有神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进等表现者均可称之为甲亢。这包括并非原发于甲状腺本身，甚至甲状腺本身功能无亢进，而血清甲状腺激素却升高的情况，如卵巢甲状腺肿、垂体TSH瘤及药物性甲亢等。狭义的甲亢仅指源于甲状腺自身的病变所引起的血循环中游离甲状腺激素水平增高，产生代谢亢进、自主神经系统失常等一系列征候群，最常见的有弥漫性甲状腺肿伴甲亢（即 Graves病）、多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主性高功能腺瘤三种，尤其是Graves病，它占甲亢病人的绝大多数。,在各种原因所致的甲亢中，以Graves病（GD ）最为多见，以下主
3、要讲述Graves病。,Graves病三联征,甲状腺肿大,突眼,神经系统兴奋性 升高和代谢亢进。,一、甲状腺性甲亢1、Graves病，GD（弥漫性甲状腺肿合并甲亢）2、多结节性甲状腺肿合并甲亢3、自主高功能甲状腺结节4、甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）5、新生儿甲亢6、碘甲亢 二、垂体性甲亢（TSH甲亢）1、垂体TSH瘤致甲亢2、非垂体瘤致甲亢（垂体型TH抵抗症） 三、伴肿瘤甲亢 1、绒癌伴甲亢 2、葡萄胎伴甲亢 3、肺癌和消化系（胃，结肠，胰）癌等伴甲亢 四、卵巢甲状腺肿伴甲亢（严格来说可称为异位甲状腺激素分泌过多症） 五、仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者 1、甲状腺炎：亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺
4、炎、放射性甲状腺炎2、药源性甲亢,88-90%,95-98%,一、甲亢的临床分类,不同类型甲亢的发病机理,TSH TSH TSH,LATS LATSP,TSH,TSH,异位 TSH等,2.甲亢,3.甲亢,4.甲亢,5.甲亢,1.正常,二、病因和发病机理,甲亢的病因和发病机理至今还未完全搞清，一般认为本病与自身免疫有关，是一种器官特异性自身免疫病 。近代研究证明：本病是在遗传的基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所致的一种器官特异性自身免疫病。,三、病理和病理生理,均有不同程度的甲状腺肿大；甲状腺内血管增生、充血扩张；滤泡上皮增生明显由原来正方形变为高柱状。电镜
5、则显示线粒体增多肥大，提示腺细胞功能活跃，分泌功能亢进。滤泡内胶质减少则说明甲状腺激素贮存减少，血液 中的甲状腺激素增加。,病理解剖：,神经系统兴奋性增加：特别交感神经；代谢亢进：主要是热能代谢亢进。,病理生理：,四、临床表现,绝大多数甲亢患者有不同程度的甲状腺肿大，而甲状腺肿大的程度与甲亢的严重程度无平行关系。大约60的甲亢患者在甲状腺两上极听到血管杂音（此为诊断甲亢重要体征之一），少数可触及震颤。,、甲状腺肿大：,、甲亢眼征,分两种：,单纯性突眼,浸润性突眼,单纯性突眼：主要由于交感神经兴奋导致眼外肌群和上眼睑肌肉挛缩，使张力增高所致。眶内球后组织改变不大，预后良好。,其眼征主要有个：,.
6、 眼球突出，眼裂增宽，瞬目减少，目光炯炯有神；,Dalrymple征,. 由于上眼睑挛缩，眼往下看时，上眼睑不能及时跟随眼球往下移动；,Von Graefe征,. 眼往上看时前额皮肤不皱起；,Joffroy征,. 从远到近看物时两眼球向内侧聚合不良。,Mobius征,以上眼征可按下图顺序检查：,上,下,左,右,前,后,Von Graefe征,Mobius征,Joffroy征,眼球活动情况,上下左右前后上帝保佑阿门,浸润性突眼：主要由于球后软组织水肿和浸润所致，预后较单纯性突眼差。,浸润性突眼（恶性）与单纯性突眼（良性）有下列几点不同表现： . 浸润性突眼突眼度往往超过19mm，少数可达30mm
7、，两眼突出度常不对称。而单纯性突眼突眼度常少于19mm。,24mm,19.5mm,. 浸润性突眼有明显的畏光，流泪，疼痛，异物感，视力模糊等自觉症状。而单纯性突眼则无；,. 浸润性突眼眼球活动度减少，同时有眼肌麻痹，常有复视或斜视。单纯性突眼则无；,. 浸润性突眼常有结膜炎，角膜炎，严重可有角膜溃疡，甚至视神经损伤，全眼球炎症而致失明。而单纯性突眼则无此表现。,单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别,单纯性突眼 浸润性突眼 突眼度 16（16-18）mm 19mm 自觉症状 无 有 （畏光流泪、异物感） 结膜、角膜炎 无 有视神经炎症 眼球运动 自如 固定、复视、受限 性别比例 女男 男女,、3、 4
8、增多症候群 神经兴奋性增高表现：烦躁易怒，好动多言，神经过敏，精神紧张，易激动，思想不集中，也可有忧郁，多虑，甚至狂燥等精神异常，由于神经肌肉兴奋性增高，双手平举有手细震颤，且精神越紧张越明显，也可有膝反射亢进。, 代谢亢进表现：主要是热能代谢亢进表现，由于能量转变为热量过多， 病人有怕热，低热，皮肤湿暖，且怕热不怕冷；由于要通过出汗来散热，可致多汗；由于能量消耗过多，需补充能量，故有多食善饥，补充后仍不够消耗则导致消瘦，乏力。胆固醇合成、转化及排泄均加速，常致血总胆固醇降低。, 心血管系统表现：由于甲状腺激素作用于心肌及周围血管系统，而交感神经兴奋、代谢亢进均可使心率增快，且休息后也超过90
9、次分，同时1亢进， 这是诊断甲亢的重要体征之一。由于心排出量增加及甲状腺激素使儿茶酚胺的作用加强，故收缩压升高；又由于散热时体表血管扩张，故舒张压下降， 脉压加大， 可达100 mmHg，这也是诊断甲亢的重要征。严重时可有心脏扩大，心律失常， 以早搏最常见。如病情继续发展，可出现严重心律紊乱、心衰、心绞痛等，此时已进展到甲亢心脏病了。, 消化系统表现：除食欲亢进外，由于甲状腺激素对肠道的刺激作用， 使肠蠕动增快，可致腹泻，大便常为不消化的糊状物，少数病人可以腹泻为首发表现来诊病。另外，由于营养不良、甲状腺素对肝脏的直接作用，也可由于内脏的代谢明显增加而供应血液量不随着增加，以致肝脏相对缺血缺氧
10、，导致肝细胞变性，可有肝大，转氨酶升高，甚至可有黄疸。, 性功能异常：女性常有月经减少，甚至闭经；男性可有阳萎， 男性乳房发育，血E2、PRL，男女的生育能力均下降，确切机理尚不清楚，可能与甲状腺的直接作用有关；也有人认为可能与LH受抑制有关（因TSH与LH肽链相同，肽链也大部分相同）。, 运动系统：可致骨骼脱钙骨质疏松，尿钙增多，血钙一般正常。 还可发生指 端粗厚，外形似杵状指或肥大性骨关节病变，称Graves肢端病。,甲亢肌病有五种： 急性甲亢肌病 慢性甲亢肌病 周期性瘫痪 突眼性肌麻痹 重症肌无力,目前以慢性甲亢肌病最多见，多见于女性病人，主要由于，磷酸肌酸等能量消耗过多，同时肌酸磷酸激
11、酶受抑制尿肌酸 而磷酸肌酸， 同时蛋白质的负平衡，使肌肉无力，严重可致肌萎缩，尤以近端肌肉（肩胛带及骨盆带）为甚。,另一种常见的肌病是周期性瘫痪，多见男性，临床特征有： 突然发作、迅速好转的由下而上软瘫（可持续数十分钟至数天，大多半天至一天）； 发作时神志清，无颅神经损伤，感觉存在； 发作时腱反射消失，但过后可完全恢复正常； 发作时血钾，常2.5mmol/L，但尿钾排出量不多，提示+从细胞外转移到细胞内。, 血液系统：甲亢是自身免疫疾病，可致WBC， 应与抗甲状腺药物所致WBC区别。同时可使血小板寿命缩短而出现紫癜，血容量增大可致轻度贫血。内分泌系统：可引起糖耐量下降甚至甲亢性糖尿病，早期因应
12、激反应血ACTH、F、 尿17-OH，继而受过多T3、 T4抑制而使17-OH、17-KS均下降，皮质醇半衰期缩短，FACTH导致甲亢病人大多显得又黑又瘦。,五、甲亢的特殊临床表现,甲亢危象：（需要重点掌握）甲亢基础上突然出现致命性加重。 诱因：最常见为感染，其次是未控制甲亢即手术,各种应激或131I治疗早期。 发病机理：尚未完全清楚。可能与3 、4过多，儿茶酚胺的反应性增强，交感神经过度兴奋及垂体肾上腺皮质轴应激反应减弱（肾上腺皮质机能下降）等有关；, 临床表现： (四大加N)大热： 高热39以上；大汗淋漓： 大汗淋漓，继而汗闭；大量吐泻： 常达每天次以上；大心率： 心率超过140次分，常伴
13、心律紊乱 或心衰；神经系统改变：神志改变、狂燥、 谵妄或昏迷。(以上点有点以上可诊断。),甲亢心脏病 有甲亢证据。 心脏改变：心脏扩大；心律紊乱以房颤最多见，其次为频发早搏；心衰以右心衰常见；心绞痛。上述种改变有一项以上即算有心脏改变。 除外其他心脏病：年轻者排除风心，中年以上除外冠心。 甲亢治疗后甲心绝大多数可恢复正常。,3、淡漠型甲亢多见于老年人患者，症状体征不明显，主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦。 4、T3型甲亢特点T3、FT3升高而T4、FT4正常。 5、妊娠期甲亢体重不随妊娠月数而相应增加，休息时心率大于100次/分，FT3、FT4升高，TSH下降。,6. 胫前粘
14、液性水肿,7、亚临床甲亢特点：T3、T4、FT3、FT4正常而STSH下降，暂不需要治疗，要定期随访观察。如患者年龄较大，症状较明显，甲状腺肿大或有结节时应予以治疗。少数可进展为典型甲亢。,六、实验室检查,、BMR 正常15，30有诊断价值。（BMR脉率脉压111） 、TT3 正常115190ng/dl，300ng/dl有诊断价值。（3换算系数0.0154即ng/dl0.0154nmol/L) 、TT4 正常512g/dl，20g/dl有诊断价值.（4换算系数为13即 g/dl13nmol/L）,4、FT3 ：正常 39pmol/L，15pmol/L有诊断价值。 5、FT4 ：正常 925pm
15、ol/L，30pmol/L有诊断价 值。 6、STSH：正常0.43mu/L，0.3mu/L为甲亢，5mu/L为甲减。 7、131：3h 525，24h 2045 。甲亢时3h及 24h均高于正常，且3h24h最具特征性，或3h24h0.8也可诊断。,8、m-TSH（或s-TSH）正常0.35u/ml， 0.3为甲亢， 5u/ml为甲减,六、实验室检查-2,93抑制试验：测定131后，服T320g tid 6天再作131，并算出抑制率第一次131 第二次131抑制率100第一次131 正常50 甲亢50,10兴奋试验：先测作基础，然后静注400 g ， 注后30、 60、90复查。正常注射TRH后TSH比基础高24倍（或26uml），甲亢无反应，甲减则呈过度反应。11Ab（有条件作sAb）：甲亢患者8095阳性，Ab 检测对早期诊断 有鉴别价值，对判断病情活动，是否复发均有参考价值。,
