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1、心内科护 理 查 房,扩张型心肌病,一般资料,患者男性，46岁，于6月21日入我科 主诉：间断呼吸困难15年，加重5天 现病史：患者15年前在劳累及情绪激动后出现胸闷症状，不伴胸痛、憋气、恶心、呕吐；后间断出现胸闷未予重视；于5天前在劳累后胸闷症状加重，偶有夜间憋醒，但无需坐起可缓解 既往史：糖尿病病史2年，未规律服药。 家族史： 母亲逝于“心脏病”，具体不详,体格检查,T36.5 P 64次/分 R19次/分 BP124/59mmHg发育正常，营养中等，步入病室，自主体位，呼吸平稳，神智清楚，查体合作。全身皮肤无苍白，无水肿。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清
2、音，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内cm，未触及抬举样搏动和震颤，心界不大，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。,辅助检查,超声心动图（6.20）：左房稍大，左室扩大；左室收缩功能明显减低；二尖瓣反流（轻-中度） 肢体动脉（6.25）：可疑动脉硬化（双下肢）；可疑左室功能减低 心电图（6.26）：窦性心律；ST-T段改变；室性早搏；完全左束支传导阻滞；室内阻滞；异常Q波 胸部X线（6.26）：心影饱满 动态心电图（6.27）：窦性心律；较多室性早搏，部分连发，部分二连律；ST-T段改变,医疗诊断,扩张型心肌病
3、 心功能级（NYHN分级） 心律失常 完全左束支传导阻滞 2型糖尿病,治疗,1.一级护理，低盐、糖尿病饮食 2药物治疗：1.ACEI类药物改善心肌重构：富马酸比索洛尔mg Qd2.受体阻滞剂对抗心律失常:3.利尿剂减少前后负荷：呋塞米4.营养心肌药物：万爽力5.调节血糖药物：阿卡波糖 3病情观察：心电血压血氧监测、监测24小时出入量 、监测电解质 4器械性治疗：患者于6月28日行ICD置入术,扩张型心肌病（Dilated Cardiomyopathy ）,病因,临床表现,实验室及其他检查,诊断与治疗要点,4,1,2,3,主要特征是一次或双侧心腔扩大，心肌收缩功 能减退，可产生心力衰竭。男性多于
4、女性，常 伴有心律失常，病死率较高。,病因,5,护理诊断及护理措施,病因,病毒感染,免疫反应,基因及自身免疫,细胞免疫,柯萨奇病毒,脑心肌炎病毒,肠道病毒、轮状病毒,病因迄今未明，除遗传因素外，有两种学说,临床表现,心力衰竭,心律失常,栓塞,猝死,起病缓慢，早期病人可有心脏轻度扩大而无明显症状，疾病发展可持续10年以上,主要体征：心脏扩大，常闻及第三第四心音，心率快时呈奔马律,实验室及其他检查,扩张型心肌病,其他鉴别诊断,冠脉造影 放射性核素检查 心内膜心肌活检,X线检查,心影明显增大 心胸比50%,超声心动图,心脏各腔均增大，以左心室扩大早而显著，室壁运动减弱，二尖瓣、三尖瓣反流,心电图,多
5、种心律失常：室性心律失常、心房颤动、房室传导阻滞 ST-T段改变、病理性Q波,诊断 缺乏特异性诊断指标,临床表现,超声心动图,排除其他 器质病变,心包积液 栓塞史积极抗凝,CRTD 心脏移植,休息，心衰时低盐饮食,一般治疗,器械性治疗,防治心律失 常和心功能 不全,对症支持 治疗,治疗要点,ACEI、受体阻滞剂、利尿剂等,护理诊断及措施,P1：活动无耐力：与心排血量减少有关P2：气体交换受损：与心力衰竭有关P3：知识缺乏：缺乏疾病相关知识P4：有受伤的危险：与心律失常引起的晕厥有关 P5：潜在并发症，心律失常、猝死P6：有皮肤完整性受损的危险：与电极片的使用有关P7：潜在并发症：洋地黄中毒P8
6、：潜在并发症：糖尿病足P9：潜在并发症：低血糖,护理问题, P1： 活动无耐力：与心排血量减少有关 I1： 1）评估活动耐力：了解病人过去和现在活动形态，确定既往活动的类型、强度、持续时间、耐受力。 2）制定活动目标和计划：确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量，根据心功能分级决定活动量，当病人活动耐受力有所增加时应给以鼓励，增强病人信心。 3）监测活动中反应：若活动种出现明显呼吸困难，面色苍白，极度疲乏时，应停止活动，就地休息，若休息症状仍不缓解，应报告医生协助处理。 4）协助和指导病人生活自理：病人卧床卧休期间加强生活护理进行床上主动被动肢体活动 O1： 患者生活基本自理，室内活动后无胸
7、闷气喘呼吸困难。, P2： 气体交换受损：与心力衰竭有关 I2： 1）休息：有明显呼吸困难时卧床休息以减轻心脏负荷利于心功能的恢复，保持病室安静、整洁、利于休息，适当通风，每次15-30min，不要让风直接对着病人，病人穿着宽松，盖被轻软，减轻憋闷感。 2）体位：根据呼吸困难程度采取适应体位，如给病人2-3个枕头，抬高床头。 3）氧疗：纠正缺氧对缓解呼吸困难保护心脏功能减少缺氧性器官功能损害有重要意义。鼻导管2-4升/分吸入。 4）心理护理：与家属一起安慰鼓励病人，帮助树立战胜疾病的信心，稳定情绪，以降低交感神经兴奋性，利于减轻呼吸困难。 5）病情监测：观察呼吸困难有无改善。 O2： 患者能进
8、行有效咳嗽咳痰，无憋喘现象。, P3： 知识缺乏 I3： 向患者及其家属提供心肌病及其处理的知识，鼓励其家人学习观察病情变化的方法，学习心肺复苏术。 O3： 患者及家人能够了解心肌病的基本知识, P4： 有受伤的危险：与心律失常引起的晕厥有关 I4： 1）评估危险因素：了解病人昏厥发作前有无诱因及先兆症状，心电监护，动态观察观察心律失常类型。 2）休息与活动：卧床休息加强生活护理，避免单独活动，防止意外。 3）避免诱因：病人避免剧烈运动，情绪紧张，快速改变体位，一旦有先兆发作立即平卧，以免跌伤。 4）遵医嘱进行治疗：抗心律失常药物如胺碘酮、利多卡因，并观察药物不良反应。 O4： 患者未受到任何
9、损害。, P5： 潜在并发症，心律失常猝死。 I5： 1）评估危险因素：评估引起心律失常的原因。 2）心电监护：持续心电监护、心律、心率、心电图、血氧饱和度，发现频发、多源性的成对的室早立即报告医生。 O5： 患者无室颤发作, P6： 有皮肤完整性受损的危险：与电极片的使用及电除颤灼伤有关 I6： 1）安装电极片之前清洁皮肤：用乙醇棉球去除油脂，电极片放置部位避开胸骨右缘及心前区以免影响心电图和电除颤。 2）每一到两天更换电极片一次或电极移动时随时更换，观察有无发红发痒等过敏反应。 O6： 患者胸前皮肤完好无损。, P7： 潜在并发症：洋地黄中毒。 I7： 1）预防洋地黄中毒：严格按医嘱给药，
10、给药前数脉搏，当脉搏小于60次/分时，或节律不规则时，应暂停药并告诉医师，与胺碘酮合用时可增加中毒机会，严观用药后的反应，同时监测心律、心率及心电图的变化。 2）观察洋地黄中毒表现，最重要的反应是各类心律失常，最常见的是为室性多呈二联律或三联律，胃肠道反应，如食欲下降、恶心呕吐、神经系统症状时，如头疼、乏力、视力模糊、黄绿视等，应及时处理。 3）洋地黄的处理：立即停用洋地黄；低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂；纠正心律失常；快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠。 O7： 患者未发生洋地黄中毒。, P8： 潜在并发症：糖尿病足 I8： 1）指导病人每天检查双足，观察足部皮肤颜色、温度改变及
11、趾间、趾甲、足底部皮肤有无红肿、青紫、水泡、溃疡、坏死等。 2）评估足部有无感觉减退、麻木、刺痛，足背动脉搏动情况及皮温。 3）对所穿鞋袜进行检查，包括异物、趾甲屑、里衬是否平整，如有视力障碍，应在亲友协助下检查足部及修剪趾甲，不要自己操作。 4）如果足部起水疱和疼痛，必须及时到医院专科就诊。 5）保持足部清洁，避免感染，勤换鞋袜，每天清洁足部。 6）预防外伤：避免赤脚走路；外出不可穿拖鞋；选择柔软宽松的棉袜；鸡眼、脚癣及时治疗；修剪趾甲避免太短。 O8： 患者未发生糖尿病足。, P9： 潜在并发症：低血糖。 I9： 1）向病人及家属宣教糖尿病低血糖反应的表现：心悸、乏力、出汗、面色苍白、恶心
12、呕吐，较严重的如意识模糊、精神失常、大小便失禁、昏睡、昏迷等，以便得到及时处治。 2）用药宣教：降糖药物不可误用或过量使用；初用降糖药时从小剂量开始，然后根据血糖水平遵医嘱调整。 3）糖尿病病人血糖控制：空腹血糖不超过6.1mmol/l，餐后不超过7.8mmol/l。 4）按时测血糖并做好记录，及时调整胰岛素或降糖药物剂量。 5）嘱咐病人随身携带一些水果糖、饼干等食品，以便急用。 6）及时通知医生，备好急救物品。 O9： 患者未发生低血糖,ICD适应症： 1快速室性心动过速伴血流动力学障碍，又无合适的药物防治。 2室颤复苏后的猝死高危者； 3电生理检查易诱发恶性室性心律失常，无合适药物可防治的
13、患者；,ICD禁忌症：,1原因不明的反复晕厥，电程序刺激不能诱发出快速室性心律失常者； 2不引起显着血流动力学障碍的VT； 3频繁发作的VT/VF；, ICD护理措施,1.术前护理心理护理：术前以心理护理为主，向患者及家属耐心介绍ICD的效果、安全性，告诉他们安置ICD并非一件可怕的经历，它已帮助很多病人恢复正常和愉快的生活，根据患者的心理状态有针对性的向病人介绍手术、经过及注意事项，做好细致的思想工作，解除其恐惧与焦虑。这样不但可以增加患者的信心，也可增加患者对医护人员的信任，从而便于工作。,1.术前护理,配合做好辅助检查，以了解脏器功能，如心脏彩色超声检查等。术前3天停用抗凝药减少创口出血
14、。 皮肤准备，备皮范围为双侧颈部及腋下，前胸部的皮肤。 发放便盆，指导患者练习床上大小便，以免术后卧床出现排便困难。 饮食护理，术前不必禁食，但不宜过饱。手术前应保证充足睡眠，必要时可给予镇静剂。, ICD护理措施,2.术后护理术后安排病人住监护病房，连续心电监护至少72h 。 ICD体积较一般起搏器大，且一般要置入胸大肌筋膜下，因而手术创伤大，术后出血可能性随之增高，故需加强预防伤口出血，患者卧床72h，局部伤口用无菌纱布覆盖包扎，予沙袋局部压迫6h，术侧肩关节制动72h.严密观察伤口有无渗血、血肿，观察心率、血压是否稳定，患者有无气胸、胸痛等，早期发现心肌穿孔。,2.术后护理,防止伤口感染
15、，遵医嘱使用抗生素，伤口部位一周内每天换药一次，并观察伤口情况及生命体征。 饮食应给予高蛋白、高维修素、多纤维素、易消化食物，以增加机体抵抗力，促进伤口愈合，保持大小便通畅。 术后不宜翻动体位和将术侧手臂高举至头部，以免电极移位。,症状轻者可参加工作，但要避免受凉，防寒保暖，预防感冒和上感，避免独自外出活动，以免发作时无人在场而发生意外。,健康教育,给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食，以促进心肌代谢增强机体抵抗力。心衰时低盐饮食，限制含钠量高的食物。,坚持服用抗心力衰竭和抗心律失常的药物，或受体阻滞剂，钙通道阻滞剂等以提高存活年限，说明药物的名称、剂量、用法。教会病人及家属观察药物疗效及不良反应，嘱病人定期门诊随访，症状加重时立即就诊防止病情进展恶化。,健康教育,ICD置入以后应在医生指导下坚持服药，三个月内每月复查一次，以后每三个月复查一次，第二年可半年随诊一次或遵医生通知随访，随访时了解患者的情况，ICD工作情况，有无并发症（感染、血肿、电极移位），提供一些书面资料，及时处理ICD故障。调整相应参数，同时观察电池耗损情况以判断ICD的寿命，指导患者不能接触磁铁及靠近高压设备，伤口不能接受理疗，不能做核磁共振检查，避免剧烈运动，术后一个月禁止术肢高举过肩或抬重物。,Thank you!,
