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1、支气管哮喘,重庆医科大学附属第一医院肺科 黄 仕 聪,支气管哮喘 (bronchial asthma，简称哮喘) 是气道的一种慢性过敏反应炎症性疾病。,它是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞(Th2)等炎症细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的气道慢性过敏反应炎症性疾病。这种气道炎症导致气道高反应性(airway hyperresponsive-ness，AHR)的增加和广泛、易变的可逆性气流受限，表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。,流行病学 全球约有1.6亿患者，各国患病率1 13，我国:14。1314岁病率为35。儿童成人,城市农村，发达发展中国家。约40的患者有家族史,Increasi
2、ng Prevalence of Asthma in Children/Adolescents,0,5,10,15,20,25,30,35,1992,1982,1989,1975,1992,1982,1994,1989,1992,1982,1992,1982,1991,1979,1989,1966,Finland (Haahtela et al),Sweden (Aberg et al),Japan (Nakagomi et al),Scotland (Rona et al),UK (Omran et al),USA (NHIS),New Zealand (Shaw et al),Austra
3、lia (Peat et al),Prevalence (%),70,60,50,40,30,20,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,Rate/1,000 Persons,Year,18 18-44 45-64 65+ Total (All Ages),Age (years),Trends in Prevalence of Asthma By Age, U.S., 1985-1996,95,96,80,Hospitalization Rates for Asthma by Age, U.S., 1974 - 1997,40,35,30,25,20,15,74,76,7
4、8,80,82,84,86,88,Rate/100,000 Persons,10,5,0,90,92,94,15 15-44 45-64 65+,96,Year,4,3,1,1980,Rate/100,000 Persons,Year,2,0,1985,1990,1995,2000,Black Male,White Female,White Male,Black Female,Death Rates for Asthma By Race, Sex, U.S., 1980-1998,5,病因和发病机制 1. 过敏反应学说 2. 气道炎症学说,变应原,T,B,MC,EO,HT、LT、PG、PAF,
5、IgE,IL-4,IL-5,PAF、LT,MBP、ECP,平 滑 肌 收 缩,哮喘发作,IAR,慢性炎症,慢性哮喘 AHR,LAR,粘 液 分 泌 增 加,血 管 通 透 性 增 加,炎 性 细 胞 浸 润,活性介质,T淋巴细胞的免疫调节作用失常,Th1 / Th2 平衡失调 Th1功能不足 Th2功能亢进 Th1/Th21 次/周 但 1次/天, 1 次/周,2 次/月 30%, 80%预计值 变异率 20 - 30%, 80% 预计值 变异率 20%,The presence of one feature of severity is sufficient to place patient
6、 in that category.,规则治疗后哮喘病情严重程度的分级,目前患者的症 状和肺功能,原先给予的治疗级别,间歇发作 (第1级),轻度持续 (第2级),中度持续(第3级),目前的分级,间歇发作(第1级),轻度持续(第2级),中度持续(第3级),重度持续(第4级),间歇发作,轻度持续,中度持续,轻度持续,中度持续,重度持续,中度持续,重度持续,重度持续,重度持续,重度持续,重度持续,鉴别诊断 一、心源性哮喘 一时难以鉴别，可雾化吸入2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡。,二、喘息型慢性支气管炎 三、支气管肺癌 肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重
7、，常无诱因，咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞，X线胸片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。,四、肺嗜酸性粒细胞浸润症 致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，患者常有发热，胸部x线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。,治疗 一、常用平喘药物,12受体激动剂作用极强，起效迅速，副作用小是缓解哮喘症状的首选药物对于气道炎症几乎无作用，不宜长期、单独使用。,2受体,激活,腺苷酸环化酶,cAMP,平滑肌松弛,ATP,2受体激动剂的分类,平喘作用起效的速度,平喘作用维持时间,短 长,迅速,较慢,沙丁胺醇气雾剂 特布他
8、林气雾剂 丙卡特罗气雾剂 非诺特罗气雾剂,沙丁胺醇片剂 特布他林片剂,福莫特罗吸入剂沙美特罗吸入剂,2茶碱类,茶碱,磷酸二酯酶,cAMP,5-AMP,cAMP,平滑肌松弛,茶碱的“治疗窗”窄，易于出现毒、副反应,舒张平滑肌 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 强心、利尿、扩冠、 兴奋呼吸中枢和呼吸肌,3.抗胆碱药,抑制气道平滑肌M3受体而松弛平滑肌,副作用：口干，痰液粘稠不易咳出、尿潴留和瞳孔散大等,青光眼、前列腺肥大病人和妊娠3个月内的妇女慎用,作用较慢、较弱，但因其疗效不因年龄增高而减低，且具有长期应用不产生耐受性等优点。尤其适合有吸烟史的老年患者。与2受体激动剂互补、协同平喘作用。,4.
9、糖皮质激素,多个环节抑制气道炎症，是作用最强的抗炎剂尚有抗过敏、抗微血管渗漏和间接松弛气道平滑肌的作用全身应用激素的不良反应多推荐使用吸入型糖皮质激素作局部治疗。吸入激素疗程宜长(数月至数年或更长)，一般需经数日后方能起效，1周后充分显效。吸入激素全身副作用较少，咽部不适、声音嘶哑和念珠菌感染每次吸入后漱口，可减少局部副作用。吸入：倍氯米松、氟替卡松、布地奈德,吸入: 作用于呼吸道局部，剂量较小，全身副作用少。吸入剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用药。吸入激素与吸入长效2受体激动剂(long acting 2 agonist，LABA) 有协同和互补作用这两种药物同时吸入，可减少所需吸入激素
10、剂量，减少激素的副作用，因此，被推荐作为中重度持续哮喘的首选治疗方案。,口服剂：强的松、强的松龙 静脉用药：琥珀酸氢可，地米，甲强龙原则：大剂量，短疗程，缓解后逐渐减量，改口服和吸入剂维持。,全身用激素是当前控制哮喘发作最有效的药物,5. LT调节剂 包括半胱氨酸白三烯(Cys LTs)受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 扎鲁司特 孟鲁司特,6. 其他药物： 色甘酸钠和奈多罗米钠抗组胺药物：如酮替芬、曲尼司特等H受体拮抗剂血栓烷A2(TXA2)受体拮抗剂塞曲司特。免疫抑制剂(甲氨蝶呤、环孢素、金制剂)、某些大环内酯类抗生素和静脉应用丙种球蛋白等。,快速缓解药物,短效吸入型2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂,长期预防药物,吸入型皮质激素 长效2受体激动剂 白三烯调节剂 缓释茶碱 色甘酸钠 尼多克罗米 酮替芬,吸入疗法,平喘药物应首先采用吸入疗法。 具有作用迅速、用药量小、可避开肝的首过效应(first-pass effect)、全身副作用少等优点。,
