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1、低血糖症,中南大学湘雅二医院内分泌 邓小戈,151种有低血糖的疾病,参见word文档,病例分析(1),病例1.男性87岁,因咳嗽、咳痰、发热伴呕吐咖啡样胃内容物1d于2001-09-01以肺炎、上消化道出血收入院。既往患2型糖尿病、冠心病、脑梗死、高血压病,长期饮食控制血糖,未服用降糖药物,血糖控制满意,应用扩血管、降压药物治疗。 体查:T38.5,急性病容,消瘦,双下肺可闻湿罗音,全腹无触压痛,左侧巴氏征阳性。入院当时血常规WBC18.6109/L,N89%,空腹血糖5.76mmol/L,餐后2h血糖7.35mmol/L,呕吐物潜血阳性,胸片可见双下肺点片影。予进流食,头孢曲松钠抗感染,对症
2、治疗,未再呕吐,大便隐血试验转阴性。次日上午7:00出现全身多汗, 即查血糖2.12mmol/L,予口服葡萄糖后血糖升至5.7-8.4mmol/L,经加强抗感染治疗感染控制,血糖恢复。二周后再次咳嗽、咳痰加重,体温38.3,又两次发生空腹低血糖(血糖1.25-2.5mmol/L),予补糖治疗后血糖升至5.2mmol/L,加强抗感染、严密监测血糖,未再发生低血糖,治愈出院。院外随诊1年未再出现过低血糖反应。,中国医师杂志 2004;6(5):720,病例为老年男性,体质差,有2型糖尿病及多种慢性病,本次以重症肺炎收住院。既往无胃部手术、肝病及尿毒症病史,近期无服用普萘洛尔、水杨酸等药物史。平时控
3、制血糖在良好状态,本次发病前从未发生过低血糖。入院后,除含葡萄糖的液体中加用胰岛素（1比4）, 未给予其他降糖药物治疗,但发生了空腹低血糖反应,且原有肺部感染症状加重。,中国医师杂志 2004;6(5):720,低血糖可能与以下几种因素有关: 急性重症感染过程中肾上腺皮质类固醇的生成低于正常,这是功能性肾上腺皮质功能不全造成的暂时性低血糖;或皮质醇水平的绝对值很高,但仍不足以控制炎症反应,生理上呈相对性肾上腺皮质功能不全,这种与急性感染相关的皮质醇变化可能是低血糖发生原因之一; 老年人生理机能减退,致垂体前叶、肾上腺皮质功能下降,当发生低血糖时正常反调节功能减低,不能及时分泌升高血糖的激素,这
4、种功能的减退随年龄的增加而加重; 糖尿病导致的神经病变使交感神经对儿茶酚胺等物质的不敏感;老年人由于高热、感染使消耗增加而食物摄入不足;慢性肺病患者可能由于全身情况渐趋衰弱,肝糖原消耗而易发生低血糖。因此老年糖尿病患者发生肺部感染时,即使合理应用胰岛素降糖治疗亦应警惕空腹低血糖的发生。尤其重症肺炎者空腹低血糖可能关系到患者的预后,应密切监测。,中国医师杂志 2004;6(5):720,病例分析(2),患者,女,68岁。因头晕恶心3天,加重伴意识障碍1小时以“急性脑干梗死”收入院。既往有高血压及糖尿病史3年,间断服降压药北京降压零号及降糖药美吡哒,血压及血糖水平未监测。入院查体:T36.2,P9
5、0次/分,R18次/分,BP160/80mmHg。皮肤无湿冷,心肺腹(-)。神经系统:昏睡状态,问话不语,双眼向右侧凝视,右侧鼻唇沟浅,四肢肌力3级,双侧病理征阳性。头颅CT未见异常。 自测血糖0.98mmol/L,立即予输注高渗糖,患者20分钟后神经志转清,复测血糖5.0mmol/L,修正诊断为低血糖症。,宁夏医学杂志2005;27(6):420,病例分析(3),老年糖尿病治疗过程中易发生低血糖症,可表现为突发意识障碍,肢体瘫痪及精神症状,误诊率高。某院1998年4月)2004年11月共收治貌似脑血管病的低血糖症50例,其中22例误诊,误诊率44%,通过病例资料分析,以增强对本病的识别。 本
6、组22例中,男16例,女6例,年龄60岁-76岁。全部病例均有明确的糖尿病病史,伴有高血压病10例,糖尿病肾病12例,心血管疾病9例,12例有脑梗死病史,并遗留不同程度的肢体活动障碍。,Chinese J Integrative Medicine Cardio-/Cerebrovascular Disease 2005;3(4):356,病例分析(3),10例口服消渴丸和格列本脲(优降糖);11例口服优降糖和二甲双胍,服药时间20d至2年,1例口服药物疗效欠佳改为肌肉注射胰岛素诱发低血糖昏迷。 22例中以意识障碍、失语为首发症状者19例,四肢瘫痪6例,单瘫8例,偏身瘫痪8例,精神症状4例,昏迷
7、13例,嗜睡9例,有病理征者15例,双侧瞳孔缩小餐后6小时,5mU/L)C肽 300pmol/L (900pg/ml)INS原 20pmol/L INS/C肽=0.2；INS/BS=0.3,血浆INS/C肽/INS抗体测定,空腹低血糖症 反应性低血糖症 诱导性低血糖症测BS q6h; 3.3mmol/L改测BS q12hBS3.0mmol/L测BS/INS/C肽/羟基丁酸静注胰高糖素1mg测BS每10分钟3次后终止(ins介导的则羟基丁酸810pmol/L (135mU/L)提示胰岛素瘤,胰高糖素试验,低血糖可疑,有无糖尿病,有无胰岛素不适当分泌,胰岛素瘤 磺脲类药 外源胰岛素 胰岛素抗体,高
8、糖素试验,INS/C肽/INS原/ 羟基丁酸测定,饥饿试验,反应性低血糖 除外低血糖,内科学版6,定义 诊断标准 分类 鉴别 处理原则,手术探查及切除 二氮嗪 (diazoxide)抑制胰岛素分泌 链脲佐菌素(癌) 氟尿嘧啶(癌),胰岛素瘤,糖尿病药物 喷他眯(pentamide)抗爱滋药 水杨酸类 三环类 ACEI类 对乙酰氨基酚 磺胺甲恶唑,药源性低血糖,从无用胰岛素史 餐后3-5小时 抗原抗体离解 糖皮质激素有效,INS自身免疫综合征,餐后23小时 胃切除 功能性或食饵性 胰岛增生伴低血糖 餐后35小时 肥胖+DM,反应性低血糖,(脂肪+蛋白),(镇静药+少量多餐混合食品),(部分切除胰腺),(变生活/减体重/拜糖平),血浆葡萄糖低于3.0mmol/L;三联征 低血糖症状（交感兴奋/神经缺糖） 胰岛素瘤（INS/饥饿/胰高糖素试验） 功能性（餐后23小时, 35小时） 自身免疫性（INS抗体） 药物诱导性(三环/ACEI/水杨酸/乙酰氨基酚) 手术或药物,小结,谢谢,
