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1、白疕（银屑病) Psoriasis ）,皮肤科,病例,主诉“四肢红斑鳞屑4年，加重1月”。 病史：男，38岁,素体皮肤干燥，冬天加重，4年前冬季先于四肢出现散在性片状红斑，上覆白色鳞屑，微瘙痒，于外院诊断为“冬季皮炎”予激素类药膏外用治疗好转，但此后每年冬季开始皮疹反复，春夏好转，今年入冬后患者症状加重，并且皮损向头面躯干扩展，外治效欠佳，至我院就诊。,专科检查：躯干四肢散在大小不一片状红斑，上覆有多层银白色鳞屑，刮去鳞屑见红色薄膜，再刮可见点状出血，头皮散在片状红斑厚白色鳞屑，头发呈簇状改变，十指甲呈针顶状改变。,问题,中西医诊断？ 诊断依据？,定义definition,一种以红斑上覆多层银
2、白色鳞屑为特征的慢性复发性炎症性皮肤病。俗称“牛皮癣” 中医又称 “疕风”、“松皮癣”、“干癣”、“狗皮癣”。 相当于西医银屑病,自然人群中的发病率为0.1%3%. 寒冷地区发病率明显高于亚热带地区 西北欧:1.5%2%;丹麦法罗群岛:2.84%;亚洲:0.2%1%。中国:0.123%(北方高于南方),流行病学epidemiology,临床表现 Clinical manifestation,临床分型,寻常型（psoriasis vulgaria） 关节炎型（psoriatic arthritis） 脓疱型（ psoriasis pustular ） 红皮病型（ psoriasis erythr
3、odermic ）,一、寻常型银屑病 psoriasis vulgaris,皮损形态 典型皮损红色斑丘疹，表面覆盖银白色鳞屑 轻轻刮去鳞屑，可见一层淡红色发亮的薄膜，称薄膜现象 刮去薄膜可见多个小出血点，称为点状出血现象即Auspitz征,Auspitz现象,寻常型银屑病 psoriasis vulgaris,皮损边界清楚 鳞屑在急性损害较少，慢性损害较多 皮疹可不断扩大和增多，表现为点滴、钱币、地图、环形、混合状，少数为蛎壳状,大斑块状银屑病 Psoriasis thick plaques,点滴状银屑病 Psoriasis follicular,环状银屑病 Psoriasis annular
4、,钱币状银屑病 Psoriasis nummular,牡蛎状银屑病 Psoriasis rupioides,三大主要临床特点,白色鳞屑 发亮薄膜现象 点状出血（Auspitz 征）,好发部位(predilection site),一、四肢伸侧、躯干extensor aspect of limbs and trunk,二、头皮（scalp）： 银白色斑块、束状发 Argentate plaque、Hair brushing,三、指甲（nails）点状凹陷,甲分离、甲板肥厚、甲横沟、指甲变色,好发季节(predilection season) ： 多于冬季加重，夏季好转。病程（course) ：慢
5、性、复发性。,病 程,进 行 期：急性发作，同形反应同形反应（isomorphism）：皮肤外伤处出现同形的皮疹。 静 止 期：旧疹不消，新疹不发 消 退 期：皮疹渐退，留色素斑进行期急性加剧时可发展成脓疱型或红皮病型银屑病。,二、脓疱型银屑病 psoriasis pustular,泛发性脓疱型银屑病(Generalizd psoriasis pustulosa) 局限性脓疱型银屑病(Localized psoriasis pustulosa) 掌跖脓疱病：掌跖部位 （palmoplanta pustular psoriasis） 连续性肢端皮炎：发于指趾端者 （acrodermatitis
6、continua）,泛发性脓疱型银屑病 (Generalizd psoriasis pustulosa),急性发病 全身症状 发热、关节疼痛 皮损 小脓疱 脓湖 可累及粘膜、甲,红斑上有针头到粟粒大小的黄 白色无菌脓疱，开始为小片 状，以后可融合成“脓湖”,无菌性小脓疱,脓疱干枯后结痂脱屑,小脓疱相互融合成脓湖,Generalizd psoriasis pustulosa,局限性脓疱型银屑病 (Localized psoriasis pustulosa),掌跖脓疱病（palmoplanta pustular psoriasis）,皮损部位 局限于手、足部 皮损形态 针头至粟粒大小脓疱，脓痂下可
7、出现新小脓疱 病程 慢性、反复发作,掌跖脓疱病 palmoplanta pustular psoriasis,脓疱脓湖手套袜套样脱屑,连续性肢端皮炎 acrodermatitis continua,部位 一或二个指、趾端 皮疹 甲床甲母针尖状小脓疱 甲板破坏脱落,三、关节病型银屑病 psoriatic arthritis,常继发于寻常型银屑病 也可先出现关节症状或与脓疱型银屑病及红皮病型银屑病并发,关节病型银屑病 psoriatic arthritis,有原发皮疹 非对称性外周小关节炎 关节症状与皮肤症状同轻同重,症状和体征：典型的关节改变常不对称，多侵犯远端指趾间关节，受累关节红、肿、痛，渐
8、可致关节畸形固定。严重者可侵及多个大、小关节及脊柱，形成骶髂关节炎和强直性脊柱炎。,psoriatic arthritis,psoriatic arthritis,四、红皮病型银屑病 erythrodermic psoriasis,不适当的治疗； 外用强烈刺激性药物引起； 由进行期发展而来。,红皮病型银屑病 erythrodermic psoriasis,皮损： 弥漫性皮肤潮红肿胀， 大量脱屑，仅有少数小片状皮肤正常，犹如岛屿状。 全身症状： 伴发热，畏寒，头痛，全身淋巴结肿大等。 病程： 常迁延数月或更长时间。,红皮病型银屑病 erythrodermic psoriasis,红皮病型银屑病
9、erythrodermic psoriasis,各型银屑病的相互关系,互相伴发的关系,互相转化,诊断,1.临床表现 2.病理,鉴别诊断,Differential diagnosis,一、脂溢性皮炎 seborrheic dermatitis,好发于头皮、胸、背、颈及面等部位。 无束状发，但常伴脱发。 皮损边缘不清，基底浸润较轻，鳞屑少而薄，呈油腻性，带黄色，刮除后无点状出血。,二、毛发红糠疹 Pityriasis rubra pilaris,常有家族史 四肢伸侧、躯干部 皮肤干燥，毛囊角化性丘疹，密集但不融合，触之粗燥似锉刀样感。,Pityriasis rubra pilaris,psoria
10、sis,1,2,Differential diagnosis,三、玫瑰糠疹 （Pityriasis rosea） 四、慢性湿疹（Eczema chronic） 五、类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis）侵犯近心性小关节，血清类风湿因子阳性。,治疗 T r e a t m e n t,治疗原则 therapeutic principle,慎用可导致严重毒副反应的药物 治疗方案应因人因时而异 静止期、消退期寻常型银屑病 纯中医治疗为主 进行期局限性寻常型银屑病 中医结合西医局部 治疗 进行期泛发性寻常型银屑病 西医全身治疗为主 脓疱型、关节病型、红皮病型 结合中医治疗 进行期患
11、者的外用治疗应温和,内治法 e n d o t h e r a p y,辨证论治 可贯穿整个疾病的治疗过程,血热型 多见于寻常型银屑病进行期初期。凉血清热解毒消风散合犀角地黄汤加减。 血虚型 多见于反复发作寻常型银屑病静止、消退期、红皮病型银屑病恢复期。养血祛风润燥。养血祛风润肤汤加减 血瘀型 多见于关节型、牡蛎样寻常型银屑病活血化瘀，养血润燥 。桃红四物汤加减。,湿热型 多见于脓疱型银屑病清热利湿解毒。萆解渗湿汤加减。 火毒型 多见于脓疱型、红皮病型银屑病。清热解毒泻火。犀角地黄汤合化斑汤加减。,病史：患者男性,38岁,自诉自小皮肤均较干燥，4年前先于四肢出现散在性红斑上覆多层鳞屑,自觉微痒
12、,于外院诊断为“干燥性湿疹”治疗稍好转，但此后仍反复发作，冬季加重,夏季减轻。今年入冬后皮疹明显加重，近1月发展至躯干头皮，伴疲倦纳呆，舌淡红苔薄白，脉细。,专科检查：躯干四肢散在大小不一片状红斑，上覆有多层银白色鳞屑，刮去鳞屑见红色薄膜，再刮可见点状出血，头皮散在片状红斑厚白色鳞屑，头发呈簇状改变，十指甲呈针顶状改变。 试述：中西医诊断、辨证分型？,答案,中医诊断：白疕 西医诊断：银屑病(寻常型） 诊断依据： 慢性、反复发作的病程。 冬季加重 典型皮疹：红斑、多层鳞屑、薄膜现象、Auspitz征（）、头皮簇状发、顶针样甲。 结合组织病理学检查。 中医辨证分型：血虚风燥型 治法：养血和血，祛风
13、润燥 方药：四物消风饮加减,西医全身治疗 systemic treament,1、免疫抑制剂 MTX（甲氨喋呤） 适于脓疱型、关节病型骨髓抑制、肝肾的损害，总量至2g时应作肝活检。羟基脲 适于脓疱型、关节病型骨髓抑制，发生率可高达35% ，注意定期复查血象。环孢菌素A 适于关节病型及脓疱型肝肾的损害相对MTX较小，但治疗费用昂贵。,西医全身治疗 systemic treament,2、维A酸 依曲替脂 适于大斑块型、脓疱型、红皮病型16岁以下儿童，育龄期妇女慎用 3、抗生素红霉素、甲枫霉素适于急性点滴性、脓疱型 4、皮质类固醇激素仅用于红皮病型、泛发型脓疱型银屑病，且使 用其他药无效者。,外治
14、法 external treament,外治原则,根据皮损炎症反应情况，选用不同药物。进行期皮损广泛，禁用刺激性药物，并应分区用药，以免药物吸收多发生不良反应，可选用安抚保护剂，；静止期及消退期，以剥脱、消炎及抑制细胞增殖为原则。,进行期泛发性皮损和红皮病型 可用青黛油、麻油调搽或用黄连膏煤焦油、松馏油、糠馏油外搽。 进行期局限性皮损、静止期 可用硫磺软膏或枫油膏外搽。钙泊三醇：大力士软膏角质促成剂： 5%12%松馏油软膏0.1%0.5%蒽林软膏1/80001/20000芥子气软膏皮质类固醇激素 小面积肥厚皮损 用牛皮癣膏或肤疾宁外贴。,其他疗法,针灸：（体针、耳针） 穴位注射：（丹参注射液、
15、当归注射液等，选足三里穴、血海、三阴交等进行穴位注射治疗。） 埋线疗法 拔火罐 物理疗法浴疗 :矿泉浴、中药药浴熏蒸治疗光疗 ：UVB（中波紫外线疗法）、 UVB（中波紫外线疗法）光化学疗法 （PUVA ）：8-MOP（Methoxypsoralen）+UVA（长波紫外线）= PUVA,中药药浴方,用药前最好用枯矾药浴（枯矾g，野菊花g，侧柏叶g，花椒g，芒硝g，煎水淋浴或泡洗），以除去鳞屑，增强外用药物疗效，但不宜用于红皮病型。,小结,银屑病(psoriasis)，俗称牛皮癣，是一种以红斑上覆多层银白色鳞屑为特征的慢性复发性炎性皮肤病。 总的病机：气血失调，营血亏损，化燥生风，肌肤失养。 临床分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型四型。 中医辨证分为：风热血燥、血虚风燥、瘀滞肌肤三型。 寻常型银屑病的三大临床特点：白色鳞屑、薄膜现象、点状出血。 治疗方案应因人因时而异：静止期、消退期以纯中医治疗为主；进行期局限性以中医结合西医局部治疗；进行期泛发性、脓疱型、关节病型、红皮病型以西医全身治疗为主结合中医治疗。,复习提纲,银屑病的病因病机是什么？ 银屑病的典型皮损是什么？ 银屑病根据皮损如何分类？特点有哪些？ 银屑病中医的辨证论治,
