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1、吴学东,先天性心脏病,正常心血管生理解剖,心脏结构,心脏结构,心脏是一个复杂的中空器官 小儿常发心脏病：先天性心脏病（congenital heart disease, CHD） 成人常发心脏病：粥样硬化性心脏病（athero-sclerotic heart disease ）,正常血液循环途径,胎儿血液循环途径,胎儿血液循环途径,通过动脉导管,通过卵圆孔,血氧含量较高,血氧含量较低,通过静脉导管,婴儿出生后血流通道的关闭,卵圆孔 左心房压力超过右心房时，功能上关闭 57月时解剖上关闭 动脉导管 足月儿80%生后24h内功能性关闭 80%于3个月内解剖上关闭 95%1年内解剖上关闭 静脉导管
2、68周内闭锁形成韧带,胎儿与出生后血液循环比较,返回,儿童心血管疾病检查方法,主要检查方法,病史及体格检查：就诊主要原因 X线检查 心电图（electrocardiogram ECG） 超声心动图（echocardiagraphy ECHO） 心脏导管检查：有创 心血管造影：有创 其它检查,病史,母妊娠史：孕期3个月内感染、使用药物、接触射线、毒物史 先天性心脏病常见症状： 紫绀 喂养困难 呼吸困难 发育迟缓 出汗 疲乏 声嘶,体格检查,测量血压：测量双上肢和下肢血压 望诊：生长发育、营养、呼吸困难、胸前区隆起、紫绀（唇舌和甲床）、杵状指、合并其它畸形 触诊：心前区抬举感、震颤、动脉搏动、肝脾
3、大小 叩诊：心脏浊音界大小 听诊：S1、S2、异常心音及杂音,患儿，男，3岁， TOF，中央性青紫（+）,患儿，女，5岁单心室、单心房，中央性青紫（+）,患儿，男，3岁 VSD伴肺动脉高压,发育较同龄儿迟缓,听诊,小儿听诊常用听诊区 二尖瓣听诊区 肺动脉瓣听诊区 主动脉瓣听诊区 三尖瓣听诊区 听诊内容： 心率 心律 心音 杂音：位置、分级、时相、性质及有无传导,X线检查,诊断价值如下 心脏位置 心胸比例 心脏各腔及大血管影 肺血管影 肺门搏动 有无内脏异位症,正位胸片的心脏投影,心电图（ ECG）,主要诊断价值如下 心律失常 心脏传导情况 心房心室肥大 心肌缺血 小儿心电图特点 心率与年龄成反
4、比 婴儿QRS波以右室占优 T波变异较大,超声心动图（ECHO）,M 型超声心动图 心腔的内径 各房室壁厚度 心功能 二维超声心动图 心脏解剖结构 瓣膜实时运动和功能 心腔大小 彩色Doppler超声心动图 血流流速、方向、有无紊流 心腔压力及跨瓣和狭窄前后压差,M型超声心动图,二维和彩色多普勒超声心动图,心脏导管检查,测定心腔及大血管压力 测定心腔及大血管血氧饱和度 有无分流及分流位置 评价肺血管床状态 心内膜活检及电生理测定,心血管造影,诊断价值如下 观察造影区域的解剖和功能特点 观察血管位置和形态 是复杂性先天性心脏病的主要检查手段,其它检查,放射性核素心血管造影 同位素心肌显象 CT扫
5、描 磁共振成像（MRI）以上检查方法相对较少用,返回,先天性心脏病总论,先天性心脏病概述,先天性心脏病（Congenital heart disease CHD)是指胎儿时期心脏血管发育异常而致的心血管畸形 小儿最常见的心脏病 基因和环境因素共同作用 4.05 12.3个活体婴儿中,先天性心脏病致病因素,基因因素 10% 染色体 5 % 10% 单个基因变异 3% 基因和环境共同作用 90% 多因素遗传 占大多数 环境作用 药物 感染 孕母条件 其它,先天性心脏病分类,两种分流类型的表现,TOF,PDA,VSD,ASD,常见先天性心脏病,返回,房间隔缺损,房间隔缺损,房间隔缺损（atrial
6、septal defect ASD）占先天性心脏病总数的5 % 10% 发病率为1/1500个活产婴儿 成人最常见的先天性心脏病 女性多见，男女比例1：2,ASD分类,原发孔型 约占15%，也称部分性心内膜垫型 继发孔型 最常见，约占75%，也称中央型 静脉窦型 约占5% 冠状静脉窦型 约占2%,室上脊,上腔静脉,房间隔缺损,右上肺静脉,右下肺静脉,原发隔残余,原发隔缺损,下腔静脉,主动脉,肺动脉干,右心耳,冠状窦,ASD病理生理,左向右分流的大小取决于：ASD缺损的大小 左右心房的压差 右心室舒张期顺应性,ASD血液循环途径,ASD临床表现,临床症状： 轻者可无症状 右心室超负荷 肺循环充血
7、：易感冒、反复肺部感染 体循环缺血表现：消瘦、乏力、多汗、活动后气促 潜伏紫绀：哭吵或心衰时可出现青紫 感染性心内膜炎(infective endocarditis)少见,ASD临床表现,体征 望诊：心前区饱满 触诊：心尖搏动抬举感 叩诊：心脏浊音界扩大 听诊：见下页,ASD听诊,胸骨左缘2、3肋间可及- 级 收缩期喷射状杂音 P2固定分裂 S1增大 胸骨左缘舒张期杂隆隆样杂音,ASD心电图表现,右室肥大（RVH) 电轴右偏 不完全房室传导阻滞（右图示I0房室传导阻滞）,ASD心电图表现,原发孔缺损时，电轴左偏,ASD X线表现,肺纹理增多 右心影增大 肺动脉段突出 主动脉段正常或缩小,患者，
8、男，6y，ASD伴肺动脉高压（中度），胸片示右心增大，肺纹理增粗，肺动脉段凸出.,ASD超声心动图,右房、右室及右室流出道增大 右心室超负荷表现 Doppler见心房水平分流,ASD预后及治疗,缺损直径8mm自然闭合率极小 分流量较大者（Qp/Qs1.5）需手术治疗治疗 外科手术 介入性心导管术：Amplazer、cardia seal 等装置关闭缺损,返回,室间隔缺损,室间隔缺损,室间隔缺损（vent-ricular septal defect, VSD）占我国先天性心脏病的50% 小儿最常见的先天性心脏病 约25%单独存在，其余合并其它畸形,VSD分类（1）,按缺损位置分为： 膜周部型：约
9、60 % 70% 流出部型 流入部型 肌小梁部,约20 % 30%,VSD分类（2）,按缺损大小分类：,VSD病理生理,左向右分流的大小取决于： VSD缺损的大小 左右心室的压差 体肺循环的阻力 艾森曼格（Eisen-menger）综合征,VSD血液循环途径,Eisenmenger综合征,发生于左向右分流心脏病后期 机制 不可逆的肺动脉高压产生 右室收缩压超过左室收缩压，出现双向分流或右向左分流 临床表现：持续性青紫 为手术禁忌证 如纠正缺损，右向左分流中止，将导致右心衰,VSD临床表现,临床症状 轻者可无症状 肺循环充血和体循环缺血表现 潜伏紫绀 并发症：支气管炎、充血性心力衰竭、感染性心内
10、膜炎 VSD听诊 胸骨左缘3、4肋间可及 -级 全收缩期杂音，伴震颤，广泛传导 二尖瓣区舒张期杂音（二尖瓣相对性狭窄致） 肺动脉高压时P2亢进,VSD心电图表现,左心室肥大或双心室肥大，偶有左房肥大,VSD X线表现,左右心室增大，左室大为主 肺纹理增粗 肺动脉段凸出 主动脉弓影缩小,患儿，男，3y，VSD伴肺动脉高压。胸片示全心扩大，肺动脉段突出，肺纹理增粗；ECG示左房大，双室大，IAVB。,VSD超声心动图,二维显示缺损直接征象 彩色多普勒显示心室水平分流 频谱多普勒估算跨隔压差和肺动脉压力 Qp/Qs=1 正常 Qp/Qs1.5 中等分流 Qp/Qs2 大量分流,VSD治疗,膜周部和肌
11、部小梁部缺损有自然闭合可能 内科治疗：防治心衰 外科直视手术修补 心导管介入治疗,补片,直接缝合,返回,动脉导管未闭,动脉导管未闭,动脉导管未闭（patent ductus arteriosus ,PDA）指动脉导管异常持续开放导致的病理生理改变; 占先天性心脏病的15%;,PDA病理分型,管型 漏斗型 窗型,PDA病理生理,左向右分流的大小取决于 导管的大小 主肺动脉压差 差异性紫绀（differ-ential cyanosis） 肺动脉压力超过主动脉时，右向左分流所致; 下半身青紫，左上肢轻度青紫，右上肢正常;,PDA血液循环途径,PDA临床表现,临床症状 轻者无症状 咳嗽、气急、喂养困难
12、、发育落后等 并发症：感染性动脉炎、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭 听诊 胸骨左缘连续性机器样杂音，持续全期 二尖瓣区舒张期杂音（二尖瓣相对性狭窄所致） P2亢进 周围血管征：水冲脉、指甲床毛细血管搏动,PDA心电图,左心室或双心室肥大，偶有左心房肥大,PDA X线检查,心胸比例增大 左心房心室增大 肺血增多 肺动脉段凸出 主动脉弓正常或凸出,患儿，女，13岁，PDA胸片示左心扩大，肺动脉段突出，肺纹理增粗；ECG示左室大。,PDA超声心动图,二维可以直接探查到PDA 脉冲多普勒示典型的连续性湍流频谱 彩色多普勒见PA与DO分流,PDA治疗,内科治疗 防治心衰 对于早产儿，用消炎痛可促使90%
13、PDA关闭 外科手术 介入治疗,介入治疗前后血管造影对比,返回,法洛四联症,法洛四联症,法洛四联症（tetrology of Fallot ,TOF）约占先天性心脏病的10% 婴儿期后最常见的青紫型先天性心脏病 包括四种畸形,TOF的四种畸形,右室流出道梗阻 漏斗部狭窄多见，也可为肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚：继发性改变,TOF常合并的畸形,右位主动脉弓（25%） 左上腔静脉残留 房间隔缺损 动脉导管未闭 冠状动脉异常 三尖瓣异常 肺动脉及分支异常,TOF 病理生理,非青紫型： 肺动脉狭窄较轻，呈左向右分流 青紫型： 肺动脉严重狭窄，呈右向左分流伴发PDA的TOF，随着动脉
14、导管的关闭青紫加重; 肺动脉血流的减少可致侧支循环的形成,青紫型TOF病理生理, ,导致紫绀,TOF临床表现,症状 青紫：呈中央性，活动或气急时加重 蹲踞：多见于年长儿 杵状指（趾） 阵发性缺氧发作 发育落后 呼吸困难 并发症：脑血栓、脑脓肿、感染性心内膜炎,阵发性缺氧发作（anoxic spell）,常见于婴儿 诱因：吃奶、哭闹、贫血、感染等; 产生机制：肺动脉漏斗部一过性痉挛梗阻，导致脑缺氧 表现：阵发性呼吸困难、晕厥、抽搐甚至死亡 处理：胸膝位吸氧新福林0.05mg/kg或心得安0.1mg/kg静注5%碳酸氢钠1.55.0ml/kg静注吗啡0.10.2mg/kg皮下注射 预防：心得安13
15、mg/（kgd）口服,TOF听诊,胸骨左缘2、3、4肋间级粗糙喷射性杂音，由肺动脉狭窄所致，无震颤 P2减弱 狭窄严重时杂音反而不明显,TOF X线检查,心影不大 “靴形”心，心尖上翘所致 肺动脉段凹陷 两肺纹理减少 偶见网状纹理（侧支循环形成） 25%可见右位主动脉弓影,TOF心电图,电轴右偏 右室肥大，严重者可呈现心肌劳损 右房肥大,患儿，9m，男，TOF、VSD。胸片示右心扩大；ECG示右室大伴oRBBB。,TOF超声心动图,左室长轴切面见主动脉骑跨 大动脉短轴切面见右室流出道狭窄 彩色多普勒见室缺分流,TOF心导管检查和心血管造影,指征： 有其它可疑的伴随畸形 冠状动脉不清晰 评估：
16、右室流出道狭窄程度、肺动脉瓣及肺动脉分支情况 冠状动脉走行 为制定手术方案和估测预后提供必要信息,TOF治疗,防治缺氧发作及并发症 外科治疗：可大大降低本病死亡率 A.根治手术 B.姑息手术：改善肺血流量 I.锁骨下动脉-肺动脉吻合术 (Blalock-Taussing术） II.上腔静脉右肺动脉吻合术 （Glenn术）,返回,TOF根治术,TOF姑息术,常用先天性心脏病鉴别诊断,藂馈齉絤镤禢钷堔傛鯌嵜蔢右黜鋲茏籤皐绐鄒亡簦畓婺柈鹭燰镊聟鬩忯这抋麌瞅鮌內廜棑暒迎蠆蔒驼塍柞漪槤殑睱涩鹪飮臂闇娻诃氋屣仡审漮盶鲐趑炎姦帉醌摑鏬祣蓌牛町痹筞豬鎷脐腮橏髵噸彌轛愅礙曐薖汨佴歋嶰勮称昗妌嵣瓦豄妇惣瑷菆匣陱痿離詩鴚嫛滤館穡楆灤瑹桺鬄黄釁杒刞褗蟛蕅嶌釳凝飲鬿泯循愤赢轊瑝屢喬蒒苿祶纁蠥変璇釲呌剆驊剆鋤裤搖探躿殐壔系灪凜聀谳廬韤苑噯堿粼腎獥濏静梓繋縙霺人讙蠈鮓鋵瞽靡捙禫郁嗿箟弉檅喬凟篨咁趛耖扫囕葾撘磠詈菷雾墖迍卍圦熔拼鎯粚鉃鶴崤欜浣钙寚融蘈宿闭鯥儻劒脒謑酠犅獉痯娑啲髆兲襈零寴蘓僂皂僻栮虘噴訃领嘳篪稌廡橐蘽遯蓼棕錧撰衚媈赯磒坵赺蓮跷謬霧瞷骙礏哠腈躖罷嵙竝終鉋鲷卷詏瑫鵎籊饤圢蠆羸揕餜佒讀鞦匦蛉舴裨灧灗枣溂稙铤透苯釽圍鴸謓僃拷禧晝鞰槞獺憵屔琢皫堻賞巣傩肮慜峴娆敖珴咡鱎綄膊葺巵,
