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1、高血压脑出血的外科治疗,概况,高血压脑出血（Hypertensive intracerabral hemorrhage ,HICH是脑血管病中病死率和致死率很高的一种疾病 发病率：西方国家占全部脑卒中815 中国占全部脑卒中2148,发病人数,2000年 Montes等报告 美国9/10万人口 HICH占全部脑卒中70.9 每年新增7万人 亚洲：1966年 日本 HICH居死亡首位,控制高血压及糖尿病后, 脑卒中死亡顺序降至第三位 1997年WHO Monica监测方案将中国列为脑卒中高发国家 按60岁人口计数中国脑卒中人口已达1.3亿, HICH每年新增约41.3万.,病因,明确病因尚无定论
2、 多数学者认为 高血压致动脉粥样硬化是其病理基础；另外饮食习惯（如高盐、高脂、高糖）及糖尿病均对脑出血有一定影响,脑出血的病理生理,BBB 血脑屏障 Hb 血红蛋白 ICP 颅内压 CPP 脑灌注压 CBF 脑血流 MOF 多器官功能衰竭,神经毒性 作用,治疗,HICH的传统治疗是采取内科治疗. 许多治疗方法可作为脑出血的治疗选择，包括写入脑卒中教科书及脑卒中治疗指南中的血肿清除术，至今也未得到大规模随机临床试验的证实.,机遇,CT MRI DSA 大大简化了诊断方法，不但可以准确定位、定量，初步筛选病因，而且可以结合病人的临床表现对预后作出判断. 当然，对HICH后所致的脑组织的破坏及其相应
3、功能受损，目前尚无有效方法，治疗上完全依靠手术是不现实的，但是手术在阻断其所致的病理过程是肯定的，随着相关学科的发展及显微外科的技术发展，相信HICH的外科治疗前途一片光明.,解剖,解剖,基底神经节,基底神经节是大脑皮层下的一组神经细胞核团，整合运动神经，损伤后出现肌力、肌张力、腱反射等改变。,新纹状体,内囊,位于豆状核、尾状核和丘脑之间；是大脑皮层与下级中枢之间联系的重要神经束的必经之路，形状似宽厚的白质纤维带，在水平面上成横置V形，尖朝内.,出血部位,基底节区 最常见 脑室内 丘脑 脑干 小脑 脑叶皮层下（幕上）,脑出血后意识状况的分级,意识清醒的生理学概念是什么？,指心理活动正常的清醒状
4、态，它必须建立在大脑半球的认知功能与网状结构的觉醒机制之间完善的相互作用的基础之上。机体通过各种感观及感受器感受外界的适宜刺激产生神经冲动，通过脑干的特异性上行投射系统传至大脑皮层，同时发出侧支脑干网状结构联络区，再激活位于效应区中的上行网状激动系统，后者的兴奋向上传至丘脑的特异性核团，再由此弥散的投射到整个大脑皮层，对皮层的诱发电位产生易化作用而使皮层处于清醒状态.,意识障碍是怎么进行临床分级的？,嗜睡：病人意识存在，对刺激有反应，瞳孔角膜吞咽反射存在，唤醒后可作正确回答，但旋即入睡，合作欠佳 朦胧：意识未完全丧失，对刺激有反应，浅反射存在，可回答简单问题，但常不正确 浅昏迷：对刺激反应迟钝
5、，呼之偶应，但不能回答问题，深浅反射存在 昏迷：对重刺激可有反应，浅反射消失，深反射减退或亢进，常有尿失禁 深昏迷：对一切刺激均无反应，瞳孔对光反射迟钝或消失，四肢肌张力消失及极度增高，并有尿潴留,脑出血后GCS与意识分级比较,GCS评分,基底节区脑出血的临床特点,壳核出血的解剖特点,豆纹动脉尤其是外侧支破裂引起 特点：1、豆纹动脉细2、管壁肌层常有缺陷3、直接从大脑中动脉近端呈直角分出，承受较大腔内压力4、豆纹动脉易发生动脉硬化与粟粒状动脉瘤 由上述特点决定豆纹动脉为脑出血的好发部位,壳核外侧型出血临床特点,血肿累及外囊、屏状核、脑岛白质、壳核外侧部 外囊出血 1、大多在活动中急性起病、头痛
6、、呕吐 2、血肿破如脑室者头痛较著，并有颈强直 3、血肿较小时，不直接影响内囊，故无明显偏瘫 4、意识障碍无或很轻，预后较好,壳核内侧型出血临床特点,血肿主要累及后上方，破坏壳核、苍白球，波及内囊后肢，甚至达到丘脑，并破入脑室，CT示脑室铸型 1、活动中急性起病，数分钟到30分钟，少数需12天才稳定 2、双眼及头部转向病灶侧，对侧中枢性面、舌瘫和偏瘫，上肢稍重于下肢，肌张力下降，反射下降或消失 3、内囊后肢的感觉传导束受累可出现对侧偏身感觉障碍 4、视放射受累则出现对侧同向性偏盲 5、优势半球病变可伴皮质下失语 6、如血肿巨大压迫脑干破入脑室出现昏迷、高热、上消化道出血、呼吸紊乱、尿崩、高血糖
7、或低血糖,丘脑出血的临床特点,主要由大脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂引起 1、急性起病，95在数小时内达高峰 2、对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等内囊性三偏症状 3、上视障碍或凝视鼻尖 4、意识障碍较壳核出血严重 5、丘脑出血破入脑室者 脑室铸型 急性脑积水影响中脑 瞳孔改变 中枢性过度呼吸 6、优势半球丘脑出血可产生语言障碍，言语低沉，无自发语言，可出现混合性失语等 7、丘脑出血，精神障碍表现情感淡漠、无欲状，欣快或视听幻觉、记忆障碍等,脑干出血的临床特点,脑干出血以脑桥出血较多见，是脑出血中严重的，预后很差的类型。多由脑桥旁中央动脉或短旋动脉分支破裂引起，主要损害一侧被盖或一侧基底被盖，意识
8、障碍较轻同侧周围性面瘫，外展神经和肢体交叉性瘫痪。双眼向对侧凝视，可能共济失调。双侧瞳孔变化多样，中枢性高热，呕吐咖啡样胃内容物，多在12天内死亡,小脑出血的诊断要点,小脑出血占脑出血的510%,多为小脑齿状核动脉破裂所致 临床表现：急性发生眩晕，频繁呕吐，剧烈头痛尤其枕顶剧痛，可并存眼球震颤，双眼向病灶凝视吞咽发音困难，最后因发生枕骨大孔疝死亡,诊断要点,1、有高血压病史的中老年人（小脑出血多数为高血压性，少数为AVM或动脉瘤） 2、具有前述的临床表现 3、CT片：小脑半球或蚓部高密度灶，如CT不能确诊可行MRI 一旦确诊小脑出血主张手术清除血肿对于如何选择内外科治疗，尚无统一标准，目前大多
9、数依据意识障碍程度、血肿量，有无脑积水及脑池受压情况作为决定治疗选择主要指标此外需将患者年龄及有无合并症作参考,选择的具体指征,1、意识清醒，无进行性临床恶化，无脑干受压，CT示半球出血量15ml，蚓部出血6ml，血肿破入第四脑室者，或脑池受压消失，出现急性脑积水，均应手术治疗 4、发病后进行性意识障碍，或迅速昏迷，CT示半球出血量20ml，蚓部出血10ml，立即手术,脑出血和脑梗死的鉴别,脑出血手术适应征选择,一般根据出血部位、血肿量、有无继发性脑室出血、有无脑积水、脑疝、意识状态、全身情况及基础疾病等综合考虑，个体化原则很重要，每个病例都应个别对待。多数学者比较公认的指征： 1、出血部位：
10、脑叶皮层下出血，壳核出血、小脑出血均应积极手术，但丘脑、脑干出血要慎重 2、出血量：脑叶皮层、壳核出血量在30ml以下宜内科治疗，30ml倾向外科手术，小脑出血10ml以上者宜手术治疗 3、脑疝、脑疝前期征象均为手术指征 4、意识状态：神志清醒者不需手术，若意识程进行性加重而GCS评分进行性下降或就诊即昏迷者宜手术治疗 5、血压高于26.7/16Kpa,眼底出血，病前有心、肺、肾、肝严重合并症者不宜手术治疗 6、老年多灶性脑出血一般行内科治疗 7、脑干出血一般不宜手术治疗,高血压脑出血昏迷脑疝的患者外科手术如何选择,1、深昏迷、呼吸不佳者不宜手术 2、以脱水药物（甘露醇、速尿、白蛋白）治疗比较
11、用药前后脑诱发电位改变，如好转且症状、体征有改善，则为手术绝对适应征，否则不宜手术,高血压脑出血手术时机选择,手术时间在出血后624小时内进行，即超早期，在发病后2472小时以内进行，即早期手术。 手术目的：清除血肿 降低减轻水肿 促进神经细胞功能恢复 减轻颅内压继发病理损害 打断危机生命的恶性循环 对于血肿抽吸或碎吸术在早期易引起再出血在发病37天手术，效果较好，但脑出血主要死于脑疝，且多于72小时以内死亡，故血肿抽吸应在624小时内进行，最迟在72小时以内进行,开颅血肿清除术,分为皮骨瓣成形开颅及钻孔扩大骨窗法通常在额颞部或颞部行马蹄形切口，骨瓣开颅，进入颅内后在血肿距皮层最浅处穿刺抽吸血
12、肿以降颅压，以防急性脑膨出（突然剪开硬脑膜后）然后在颞上或颞中回前端近外侧裂区切开皮层，长约1.5cm，进入血肿腔清除血肿，也可采用打开外侧裂，显露岛叶，经岛叶进入血肿腔清除血肿，在血肿腔内操作，吸引力不要过大，遇有活动性出血可用双极电凝止血或棉片压迫止血。对于粘连过紧的小血块不要强行去除。对于骨瓣的去留问题：患者已昏迷，脑疝者，骨瓣去除术后比较安全。若术前神志清醒或朦胧，视术中脑膨出及肿胀情况而定。若高出骨窗区则去除，低于骨窗区可保留，术后加强脱水治疗。,穿刺吸除血肿术,1、CT定位选择血肿居头皮最近，无大血管及重要功能区处。桥脑出血穿刺点多选在横窦下方1cm，中线旁4cm穿刺方向与矢状面呈60角 2、颅骨钻孔 3、血肿穿刺抽吸，血肿腔内注入纤溶剂容解引流 4、血肿40ml,可一次吸除，出血量较大可分次穿刺，间隔穿刺时间依复查CT所见而定，一般在1224小时较好,神经内镜清除血肿术,1、专用神经内镜，细管径26.6/16Kpa 死亡率达46.5 5、癫痫的发作 6、神经体征 7、生命体征 8、消化道出血 9、水、电解质、酸碱失衡 10、血糖 11、周围血细胞(WBC) 12、MOF(3个以上死亡率达91)CT:出血量60ml、GCS9,30天死亡率19,
