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1、2017年慢性阻塞性肺病全球倡议,诊断、评估、稳定期治疗部分的更新之处。,6个章节的更新要点总结如下,COPD诊断,任何有呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰以及 COPD 风险因素暴露史的患者，都应考虑为COPD 的诊断。肺功能检查是确诊 COPD 的必备条件；使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC0.70 确定存在持续性气流阻塞，由此结合具有相应症状和暴露于有害物质等风险因素者可诊断为COPD。,指南给出了诊断COPD的路径图,可考虑为COPD患者的主要指征,症状,慢性和进行性呼吸困难是COPD的特征性症状，咳嗽与咳痰存在于高达30的患者中，当患者提出这些症状时应积极检查寻找潜在的原因，特别是那些具有C
2、OPD危险因素者。 呼吸困难 呼吸困难是COPD的主要症状，也是活动受限和焦虑的主要原因。典型的COPD患者将其呼吸困难描述为呼吸费力，胸部沉重或喘息。 咳嗽 慢性咳嗽通常是COPD的第一症状，最初咳嗽可以是间歇性的且干咳，逐渐进展为持续性咳嗽。在某些情况下，显著的气流受限也可不伴有咳嗽。 咳痰 COPD患者通常在咳嗽时产生少量的痰液，反复咳痰3个月以上持续2年被认为是慢性支气管炎的经典定义，但该定义并不能反应发生在COPD患者咳痰的全部患者。痰的产生通常难以评价，因为患者可能吞咽痰，且受到重大文化和性别差异，此外，痰产生可以是间歇性的，具有周期性的爆发性和散在缓解期。产生大量痰的患者也可能有
3、基础支气管扩张，脓性痰的存在反映了炎症的存在。 喘息和胸闷 喘息和胸闷症状在一天中变化较大，没有喘息或胸闷不排除COPD的诊断，也不能认为这些症状的存在就是哮喘。 其他特征 疲劳、消瘦和厌食等，也是严重和非常严重的COPD患者常见的症状，部分患者剧烈咳嗽时可出现晕厥，此外，应特别注意抑郁症和焦虑症的存在。,既往就诊史,当一个新的患者就诊，其既往病史的询问、了解应包括以下方面：患者暴露的危险因素，如吸烟，职业或环境暴露。既往病史，包括哮喘，过敏，鼻窦炎或鼻息肉; 在童年的呼吸道感染;其他慢性呼吸道和非呼吸道疾病。 COPD或其他慢性呼吸道疾病的家族史；症状发展模式：COPD通常在成人中逐渐发病，
4、大多数患者意识到逐渐加重的呼吸急促，在冬季发作更为频繁；恶化或既往住院治疗呼吸障碍的病史；合并症，如心脏疾病，骨质疏松症，肌肉骨骼疾病和恶性肿瘤；疾病对患者生活的影响，包括活动的限制，抑郁或焦虑的感觉； 为患者提供社会和家庭支持；降低危险因素的可能性，特别督促戒烟和远离有害气体接触,查体,查体虽然是诊断环节的重要部分，但很少用于COPD的诊断，开始出现气流受限之前，肺部的体征一般不会出现，体格检查具有相对低的灵敏度和特异性。,肺功能,肺功能是气流受限的最为客观和可重复的测量指标，且该检查无创和易于获得。尽管有良好的灵敏度，但因为较差的特异性，呼气峰流速测量不能作为唯一的诊断测试。在任何医疗环境
5、和所有情况下，具备良好肺功能检查条件，所有管理COPD患者的医护人员均应对患者进行肺功能检查。肺功能测定法诊断COPD主要指标仍考虑以FEV1和FVC，以及这两个测量值的比率（FEV1 / FVC）中考量。,肺功能,A 正常肺功能描计图 B典型COPD患者描计图 正常的肺活量描记图如A图所示。典型COPD患者如B图所示,肺功能,2017GOLD指南中针对肺功能检查的描述增加了一定的篇幅，且着重说明了阈值的选择问题指南指出，气流受限的肺功能标准是吸入支气管舒张剂后FEV1 / FVC的固定比率0.70，该标准相对简单并且独立于参考值，已经在许多临床试验形成确凿证据基础。以往肺功能的结果值采用正常
6、值低限（LLN），LLN值基于正态分布，容易将处于最低端的5健康者归类为异常。从科学或临床的角度来看，很难确定LLN或固定比率标准中哪一个将是最佳的COPD诊断准确性。 然而，LLN值高度取决于使用支气管扩张剂后FEV1的有效参考方程的选择。我们可以通过来自全球肺动员倡议（GLI）的新方法来定义，使用GLI方程，计算FEV1，FVC和FEV1 / FVC的z分数，诊断算法最初基于单个阈值，即z分数为-1.64（定义LLN在第五正态分布的百分位数），随后将结果与固定比率数据进行比较，调查结果显示使用固定比率可降低将个体错误分类为具有呼吸障碍的几率。重要的是这些发现也被应用于其他队列研究。,肺功能
7、,需要指出的是，与使用基于FEV1 / FVC正常下限的阈值（LLN）相比，使用FEV1 / FVC固定比率来限定气流受限可能导致老年患者COPD的过度诊断，和 20包年的吸烟或复发性胸部感染），应该被认为是早期发现的一种方法。因此，GOLD倡导在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。,小结：关于诊断部分，GOLD2017进行了如下更新,考虑为COPD的主要指征中增加一项复发性下呼吸道感染，以及风险因素暴露史中，增加了一项宿主因素如先天性疾病；指南建议采用固定比率值而非LLN作为肺功能结果的标准；倡导在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能
8、检查去发现病例，不建议对普通人群进行肺功能筛查。,COPD的评估,COPD的评估在诊断和治疗中发挥了重要作用，COPD评估的目标是确定气流受限的水平，其影响患者的健康状况和未来事件的风险（例如加重，住院或死亡等），以便最终引导治疗。必须考虑到以下几方面：肺功能异常的存在和严重程度患者症状的当前性质和程度恶化病史和未来风险合并症评估,GOLD气流受限严重程度分级依然采用下表方法,关于评分方法,改良的英国医学委员会量表（ mMRC）仅用于评估呼吸困难。然而，现在认识到COPD对患者影响除了呼吸困难之外仍存在其他方面，CAT评分或CCQ问卷适合对症状进行全面评估。,改良的英国医学委员会量表（ mMR
9、C）,COPD评估测试（CAT评分）,是一个8项目的一维测量的针对COPD健康受损情况的评分，它被开发用于全世界，分数范围从0-40，与SGRQ密切相关，并已被广泛记录在许多出版物。,关于阈值的选择,2017版GOLD指南中也有了明确说明，如采用圣乔治呼吸问卷（SGRQ）。指南建议将 SGRQ评分25的症状评分用作COPD考虑的阈值，如采用CAT评分，等效切点为10分。对于mMRC的截点，并不能计算等价的mMRC截点，因为简单的气促分割点不能等同于综合症状评分的截点。绝大多数患者的SGRQ为25的患者mMRC1; 然而mMRC 1的患者也可能有多个其他的COPD症状。由于mMRC的使用是普遍的
10、，所以仍应包括2的mMRC作为将“较少气喘”与“更气喘”分开的阈值，但需要配合综合症状评估的方法。,急性加重风险的评估,慢阻肺急性加重可加速肺功能下降，直接影响患者的生活质量，增加死亡率。在人口层面，大约20的GOLD 2级患者可能经常频繁需要用抗生素和/或全身性皮质类固醇治疗而发生急性加重，GOLD 3级和GOLD 4级患者的恶化则更高。然而，FEV1本身缺乏足够的精确度以用于临床上COPD患者恶化或死亡的预测因子。2016版GOLD尚且认为，慢阻肺急性加重的临床表现可变性强，难以预测，尚无单一生物标志物获得认可，需进一步研究识别稳定期慢阻肺患者有急性加重风险的生物标志物。但2017版GOL
11、D指南一大重要变化就是明确了关于急性加重风险的生物标记物-嗜酸性粒细胞计数。COPD急性加重患者的两项临床试验的结果显示，使用LABA（无ICS）治疗的患者，较高的血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险的增加。此外，对伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重患者的治疗，ICS / LABA比单用LABA效果更为显著。其他临床试验也分析报道了血液嗜酸性粒细胞计数与使用ICS预防恶化的效果密切相关。这些发现表明血液嗜酸性粒细胞计数可作为有症状恶化病史的患者COPD急性加重风险的生物标志物，可用以预测ICS对预防急性加重治疗的效果。,综合COPD评估,了解COPD对个体患者的影响，还需结合症状评估与患者的肺功能
12、分级和/或加重的风险。 2011年GOLD更新的评估工具“ABCD”法为早期版本GOLD的简单肺量分级系统向前迈出的重要一步，因为它纳入了患者肺功能的结果，并强调了加重预防在COPD管理中的重要性。 然而，旧版ABCD评估仍存在一些重要的限制。首先，相比与肺功能分级，旧版的ABCD评估工具并不能更好地预测慢阻肺患者的死亡率或其他重要临床结局；其次，D组患者的结局受“肺功能和/或急性加重史”这两个指标影响，容易造成混淆。 此外，尽管在整体人群水平，FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素，但在个体用药方面，FEV1准确性不足，并不能单独用于指导慢阻肺治疗。,综合COPD评估,因此
13、，为了解决这些和其他问题（同时保持实践临床医生的一致性和简单性），2017版GOLD 指南指出：肺功能检查、患者症状和急性加重风险，对于诊断，预后和指导治疗同样重要，将肺功能测定从ABCD分组依据中分离出来，同时强调了评估疾病症状和急性加重风险的重要性。另一项较大的更新为，在慢阻肺的综合评估中， ABCD组评估工具使用呼吸道症状和急性加重来评估ABCD分组。研究显示，不论是肺功能分级还是ABCD分组，随着级别的升高，死亡率也越高。 4年后，GOLD A组中的7.4%患者死亡，GOLD D组中18.8%患者死亡，相比之下，肺功能II级患者有10.7%死亡，肺功能IV级中有 33.5%患者死亡。在
14、预测死亡率方面，ABCD评估工具效果不如肺功能分级。急性加重史在ABCD评估工具中的作用更加凸显。新版ABCD评估工具突出了疾病症状和急性加重风险在指导治疗中的重要性；并且在某些情况下（如突发急诊等），新的ABCD分组模式能够让医生仅通过评估患者症状和加重史即可制定初步的治疗计划，无需测定肺功能。,2016版综合临床症状、肺功能分级、急性加重风险及CAT及mMRC评分的GOLD分级,修订的综合COPD评估,举例,有两个患者 ，均FEV1 30的预计值，CAT分数为18，其中一个患者在过去一年没有加剧，而另一个在过去一年有三次加剧，两者在先前的分类方案中均将被标记为GOLD D组。 但是，按新的
15、方法分组，过去一年中有3次加重的患者将被标记为GOLD D组，没有加重的患者为B组。,2017 GOLD评估变化小结：,为COPD症状评分方法指出了明确的阈值；指出嗜酸性粒细胞计数可作为急性加重风险的生物标记物；COPD综合评估采用了新的方法,稳定期治疗更新,指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等,解读,所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂。 B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前
16、无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更 好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受；若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗；若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始用药；若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种 支气管扩张剂；需要综合考虑B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中， LAMA在预防急性加重方面优于LABA；若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎
17、风险，因此首选是LAMA/LABA。,解读,对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA；在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS；D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。某些患者（既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者）可能从首选LABA/ICS中获益；对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中；转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：加用罗氟司特：针对FEV1%预计值50%、有慢性支气管炎，尤其是 近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足；降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。,
