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1、子宫内膜癌 Carcinoma of Endometrium,概 述,是指原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一占女性全身恶性肿瘤7%,生殖道恶性肿瘤20-30%在过去的20年,内膜癌发病率直线上升,成为世界性趋势,病 因( Etiology )1,确切病因仍不清楚1.雌激素依赖型 1) 内源性激素：常与无排卵性功血，pcos、分泌雌激素的卵巢肿瘤等合并存在。 2）外源性激素HRT主要指激素替代方法时使用雌激素。随着使用雌激素剂量的增加和使用时间延长,危险性逐渐增加6-12倍。长期服用他莫西芬的妇女。,病 因( Etiology ) 2,子宫内膜腺癌易发生在肥胖、高
2、血压、糖尿病、不孕、不育或绝经延迟的妇女，这些因素是内膜癌的危险因素，称为“宫体癌综合征约20%内膜癌患者有家族史,病 因( Etiology ) 3,2. 非雌激素依赖型（病理类型少见) 子宫内膜浆液性乳头状癌 透明细胞癌 腺鳞癌 黏液腺癌,病 理 (Pathology) 1,1.巨检 弥散型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，病变区域增厚，呈不规则菜花状突出于宫腔，常伴出血、坏死，较少有肌层侵润；如晚期侵犯肌壁或累及宫颈管一旦阻塞宫颈管将导致宫腔积脓。 局灶型：癌灶局限于宫腔小部分，多见宫底或宫角部，呈息肉或菜花状，易侵犯肌层，有时病灶很小，但肌层已受累。,病 理(Pathology) 2,
3、2.镜下特点 (1)内膜样腺癌 80-90% 内膜腺体高度异常增生，上皮复层，形成筛孔样结构；癌细胞异型明显，核大、不规则、深染，核分裂活跃。,病 理(Pathology) 3,（2） 腺癌伴鳞状上皮分化 （ 腺癌组织中含有鳞状上皮）伴化生鳞状上皮成分棘腺癌（腺角化癌）伴鳞癌鳞腺癌二者之间鳞癌伴鳞状上皮不典型增生.,(3)浆液性腺癌（子宫乳头状浆液性腺癌）1-9%， 常见于年老的晚期患者，恶性程度很高,常有深肌层浸润和 腹腔、淋巴及远处转移，核呈异型性明显，多为细胞复层排列，约1/3患者伴砂粒体。 (4)透明细胞癌恶性程度高，易早期转移。癌细胞胞浆丰富，透亮，核呈异型性。,病 理 (Patho
4、logy) 4,病理分级：为了进一步判断其恶性程度以利于选择合理的治疗方案。组织分化程度 分三级 级（高分化癌 G1） 级（中分化癌 G2）有腺体，部分为实性 级（低分化癌 G3）无腺体实性癌块为主,转移途径（ Tumor Spread）,途径有三种：1. 直接蔓延（Direct extension） 癌灶可沿子宫内膜蔓延，向下至宫颈管及阴道，向上经宫角至输卵管，也可侵犯肌层至浆膜，并广泛种植在盆腔、腹腔。,转移途径(Tumor Spread),2.淋巴转移（Lymphatic metastasis ） 主要转移途径 它与癌灶生长的部位有关： 宫底部阔韧带、骨盆漏斗韧带卵巢腹主动脉旁淋巴结 宫
5、角、前壁上部圆韧带腹股沟淋巴结 子宫下段、宫颈主韧带宫旁、髂内、外、总淋巴结 子宫后壁宫骶韧带直肠淋巴结3.血行转移（Blood vessel metastasis） 晚期经血行转移全身器官，肺、肝、骨等,Paths of metastasis,分 期 Classification,子宫内膜癌分期(FIGO),临床表现 Clinical Finding,早期无症状，一旦出现则表现为：1.阴道流血特点：绝经后出血，量一般不多；尚未绝经者表现经量增多、经期延长或月经紊乱。2.阴道排液阴道分泌物多，多为血性或浆液性分泌物，合并感染呈脓血样，恶臭；25%就诊。,临床表现 Clinical Findin
6、g,3.下腹疼痛及其他(疼痛在内膜癌病人并不多见) 癌肿累及宫颈内口宫腔积脓下腹胀痛及痉挛样疼痛晚期浸润组织、压迫神经下腹及腰骶部疼痛晚期出现贫血、消瘦、恶病质等症状,临床表现 Clinical Finding,体征：,诊 断( Diagnosis),1.病史及临床表现围绝经期妇女月经紊乱或绝经后阴道流血 密切随诊有子宫内膜癌发病高危因素，如肥胖、 不育、绝经延迟等有长期应用雌激素、他莫西芬或雌激素增高疾病史有乳癌、子宫内膜癌家族史者,诊 断( Diagnosis),2 超声检查3 分段诊刮 是确诊内膜癌最常用最有价值的方法。为了弄清病变是否累及颈管,刮宫时分别从颈管和宫腔获得组织,即分段诊刮
7、,诊 断(Diagnosis),操作要点：小刮匙先刮宫颈管，然后再探宫腔，最后进行宫底以及宫体的刮宫。刮出组织应注明部位。 注意的问题：如刮出豆渣样组织，高度怀疑癌时，不要再勉强刮，以足够送病理为宜，防穿孔及出血。注意宫角。,诊 断(Diagnosis),4、宫腔镜检查可直视宫腔，若见病灶生长，能直接观察大小、部位、形态，并取活检，减少漏诊。,诊 断(Diagnosis),5 其他 宫颈管搔刮及子宫内膜活检 细胞学检查从穹隆处及宫口处取材，涂片寻找瘤细胞阳性率不高。用吸管或宫腔刷放入宫腔吸取分泌物涂片阳性率可达90，最后确珍仍须根据病理结果。 CT、MRI及血清CA-125测定协助判断病变范围
8、，有子宫外癌肿播散者CA125高,鉴别诊断 Differential diagnosis,1. 绝经过渡期阴道流血月经紊乱（经量增多、经期延长及不规则流血）分段诊刮。2. 萎缩性阴道炎主要表现：血性白带前者阴道壁充血，粘膜下散在出血点；后者阴道壁正常。3. 粘膜下肌瘤、内膜息肉月经过多、经期长、 B超、宫腔镜、诊刮。,鉴别诊断 Differential diagnosis,4.宫颈管癌、子宫肉瘤及输卵管癌 均有不规则流血及阴道排液增多颈管癌位于颈管内，活检；子宫肉瘤诊刮，B超。输卵管癌阴道排液、流血及下腹痛，诊刮阴性，B超。,治 疗( Treatment) 原则：,治 疗( Treatment
9、),1 手术治疗I 期：筋膜外子宫全切及双侧附件切除术。有下列情况之一行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或取样可疑腹主动脉旁及髂总淋巴结及增大的盆腔淋巴结；特殊病理类型；子宫内膜样癌G3；肌层浸润深度1/2；累及宫腔面积50%。,治 疗( Treatment),II期：广泛性子宫切除及双侧附件切除术盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。期和期：肿瘤细胞减灭术。,治 疗(Treatment),2 放疗 放疗为有效手段方法之一 放射治疗方法及放射源 单纯放疗 术后放疗,治 疗(Treatment),3 化疗 用于晚期、复发癌、术后有复发高危因素的患者。 子宫乳头状浆液性癌术后化疗应作为常规。 化学药物包括激素药
10、物和抗癌药物。 -ADM； DDP；紫杉醇;CTX；5-Fu；VP-16等,治 疗(Treatment),4. 孕激素治疗对晚期、复发癌不能手术，治疗子宫内膜不典型增生或极早期年轻者需保留生育功能者， 机理：直接作用于癌细胞,延缓DNA和RNA复制,抑制癌细胞的生长。常用药物：醋酸甲羟孕酮200-400mg/d己酸孕酮500mg,每周次,预 后,影响因素 癌瘤生物学恶性程度及病变范围,病理分型、组织学分级、肌层浸润深度、淋巴转移及子宫外病灶等 患者全身情况 治疗方案选择,随访(follow-up),术后2-3年内，每3个月1次; 术后35年，每6个月1次.5年后,1年1次详细询问病史 盆腔检查 阴道细胞学涂片 胸片 CA125 CT及MRI,治疗后应定期随访.了解有无复发.,预 防(prevention),1. 增强防癌意识，定期进行普查。 2. 注意肥胖、高血压、糖尿病、不孕患者高危因素。 3. 正确掌握雌激素应用指征及方法。 4. 重视绝经过渡期月经紊乱及绝经后出血,早期诊治。,本课重点,临床表现和分期 诊断方法 治疗原则,
