妊娠合并甲亢课件_1

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1、妊 娠 合 并 甲 亢,合肥市妇幼保健院 陈先侠,一、甲状腺素,甲状腺滤泡生成两种甲状腺素（T3、T4）,TRH,TSH,甲状腺,摄碘,单碘酪氨酸（MIT）,碘化,二碘酪氨酸（DIT),+,二碘酪氨酸（DIT),三碘甲状腺原氨酸（T3),四碘甲状腺原氨酸（T4),与球蛋白结合的甲状腺素(TBG)分离,T3与T4的比较,来源,T4,T3,半衰期,蛋白亲和力,游离浓度,活性,名称,甲状腺素,甲状腺,长（约1周）,强,0.03%,弱,三碘甲状腺原氨酸,T4在外周组织脱碘、甲状腺,短（仅1天）,弱,0.3%,强（占TH的65%）,T4全部由甲状腺产生，它可以直接反映甲状腺功能 T3仅有20%由甲状腺产

2、生，80%产生于外周组织（由T4转化而来） T3的生理作用比T4强5倍,妊娠对甲状腺素的影响,雌激素刺激：血清甲状腺素结合球蛋白升高HCG与TSH的同源性导致甲状腺素产生增加碘在胎盘的降解加快和在肾脏的排出增加,各种激素在孕妇体内的变化,甲亢各种激素测定变化,甲状腺功能亢进症,简称甲亢，指由多种病因导致的甲状腺功能增强，从而分泌TH过多所致的临床综合征。特征：甲状腺肿大、眼征、基础代谢增加和自主神经系统功能失常,甲亢的流行病学,女性发病大于男性6：1，生育年龄多见，20-40岁，发病率0.5%，甲亢合并妊娠发生率为0.02-0.2%，Graves(GD)病占85% 妊娠妇女合并的内分泌疾病中，

3、甲状腺疾病仅次于糖尿病，占第二位。 甲亢：多种病因导致甲状腺素分泌过多引起的临床综合征。以GD最多见,Graves病,毒性弥漫性甲状腺肿是一种伴TH分泌增多的自身免疫性疾病，临床表现包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病，又称Graves病。,临床表现（三大表现）,甲状腺毒症（与病情程度成正比）,甲状腺肿大（与病情程度不成比例）,眼征（与病情程度不成比例）,【临床表现】 （一）甲状腺毒症,1.高代谢综合症：,基础代谢率 （BMR）增高,糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重,脂肪：总胆固醇降低,蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多,高 代 谢 症 候 群,产热 散热,糖吸收利用

4、糖分解,脂肪分解 合成,蛋白质分解,怕热、多汗、乏力 皮肤温暖潮湿,糖耐量减低 糖尿病加重,总胆固醇降低,体重降低 负氮平衡,1.高代谢综合症：,心血管系统,消化系统,运动系统,生殖系统,造血系统,精神、神经,神经过敏、易怒、失眠 手、舌细震颤,心悸、心律失常 SBP DBP 脉压差,多食、易饥 大便次数增多,肢带肌群无力 低钾性周期性麻痹,月经减少、闭经 男性阳萎、乳房发育,白细胞总数 淋巴、单核细胞,（二）甲状腺肿,甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤特殊体征，在诊断上有重要意义,（三）眼征,1.非浸润性突眼 又称良性突眼，占大多数。一般属对称性。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌（Mller

5、肌）张力增高所致。眼征有以下几种： 眼睑裂隙增宽。少瞬和凝视 眼球内侧聚合不能或欠佳 眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落； 眼向上看时，前额皮不能皱起。,2.浸润性突眼 又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或恶性突眼，较少见，病情较严重。主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。,实验室及其他检查,血清甲状腺激素测定 TT4、TT3：是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总的TT4（或TT3）由结合的和游离的两部分构成，大部份与蛋白结合（主要为TBG），游离仅占10%左右，仅游离部份有生物作用。 FT3、FT4判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响；,TT3

6、 ：早期升高早而快，约4倍于正常，是早期诊断的敏感指标，治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标 ，也是诊断T3型甲亢的特异指标。,实验室及其他检查,TSH测定 免疫放射法(IRMA) 免疫化学发光法（ICMA） 更灵敏 反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标。 对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。 甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。 垂体性甲亢时升高，甲减时降低 TSH：反映甲状腺功能的最敏感指标，其改变发生在T3、 T4水平改变之前尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。,131I摄取率（Thyroid 131I uptake） 正常3小时5-25，24小时20-

7、45 典型病人 3小时25，24小时45，且高峰前移。 诊断符合率90%。 缺碘性甲状腺肿升高但高峰不前移。 亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源TH引起的甲亢降低。 碘和甲状腺药物使其降低，长期服用女性避孕药可升高,131I摄取率,TRH兴奋试验 机理 T3T4增高反馈抑制TSH，TSH不被TRH兴奋 方法 TRH 400ug 静脉推注 结果 TSH升高排除本病 TSH不升高支持甲亢诊断 TRH兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但TSH对TRH的反应在男性随年令降低，可能与缺乏雌激素对TSH分泌反应的引导作用，所以TSH对TRH无反应在老年男性无意义。,T3抑制试验 鉴别甲亢与单纯性甲状腺肿

8、 冠心病及甲亢性心脏病者禁用 目前已基本淘汰,TSAb(或TSI)的测定 有助于甲亢的早期诊断 有助于判定疾病的活动 是否复发以及决定是否停药均具有意义,妊娠期最常见的甲状腺功能亢进症的病因,(1)弥漫性毒性甲状腺肿或Graves病：85%。 (2)亚急性甲状腺炎:2/182。 (3)毒性结节性甲状腺肿:10%。 (4)毒性单发甲状腺腺瘤:1/181。 (5)慢性淋巴性甲状腺炎(桥本病)。,少见的甲状腺功能亢进症的病因,(1)滋养细胞病。 (2)甲状腺癌。 (3)碘甲亢等。 (4)妊娠剧吐。 (5)卵巢畸胎瘤内含甲状腺成分。 (6)医源性甲亢。,甲亢对妊娠的影响,轻度甲亢对妊娠无明显影响 中、

9、重度甲亢以及症状未控制者的流产率、妊高征发生率、早产率、足月小样儿发生率以及围生儿死亡率增高。 妊娠期因胎盘屏障，仅有少量T3、T4能透过胎盘，故不致引起新生儿甲亢。 但是： TSH、T4、T3不能或少量透过胎盘，大部分甲亢者中有长效甲状腺素-LATS（Long Acting-Thyroid Stimutator）类似TSH，由淋巴细胞产生胎盘胎儿，引起新生儿暂时性甲亢，出生后3-4周，随着LATS逐渐消失，甲亢也消失,妊娠对甲亢的影响,早期加重，中晚期缓解，产后易复发 应激状态下易诱发甲亢危象,孕前及孕期咨询,1. 孕前建议确诊为甲亢的妇女，先行甲亢治疗，尽量等待痊愈后，过一段时间再妊娠。

10、2. 甲亢病情稳定，已经妊娠又不准备行人流的孕妇，建议用无致畸危险、通过胎盘少的药物，如PTU。3. 不宜行131碘诊断及治疗。如孕前应用131碘治疗，要避孕半年后，方可妊娠。 4. 孕妇目前处于甲减状况、正在进行甲状腺激素的补充治疗中，甲状腺激素对婴儿没有影响，妊娠后不能停药，停药会致流产。,孕期胎儿监护及产前保健,甲亢孕妇因代谢亢进、不能为胎儿提供足够营养，影响胎儿生长发育，易发生胎儿生长受限(FGR)、新生儿出生体重偏低。检查：注意母亲体重、宫高、腹围增长情况，每12月进行胎儿B超检查、估算胎儿体重。平时加强营养、注意休息，取左侧卧位。发现FGR时，及时住院。,孕期胎儿监护及产前保健,甲

11、亢孕妇服用ATD有可能致胎儿甲减：胎儿甲状腺肿大、体重增加缓慢，胎心慢110120次/分，胎动次数减少，羊水偏少。先天甲减胎儿，可能预后不良。 甲亢孕妇易发生早产。治疗时避免用受体剂 甲亢孕妇晚期易致并发妊高征。 妊娠晚期3738周应入院观察，每周行胎心监护，注意胎儿窘迫，孕妇作心电图，了解是否有心脏损害，必要时作超声心动图。,临产和分娩,1. B超观察胎儿甲状腺大小、是否有甲状腺肿大，致使胎头过伸。如有异常，可能造成难产，考虑剖宫产。除产科因素外，一般可以阴道分娩。 2. 甲亢孕妇一般宫缩较强，胎儿偏小，产程相对较短。有报道新生儿窒息率高。产程中应补充能量，鼓励进食，适当输液，全程吸氧及胎心

12、监护，q24h测血压、脉搏、体温1次，注意产程中的心理护理。 3.如产妇心功能不全，产程进展不顺利，有胎位不正、胎头仰伸、胎头不能入盆等情况，可放宽剖宫产指征。产后予抗生素预防感染。 4.新生儿出生时儿科医师应在场，做好新生儿复苏准备，留脐带血检查甲功。,新生儿产后观察,新生儿出生后，特别注意有否甲减或甲亢的体征状 新生儿甲减：舌头大，蛙腹，皮肤发花，体温不升，反应差、张力低，进食少，排便延迟，体重不长;个别有肺不成熟、肺透明膜病。 新生儿甲亢(少见)：发生在产后数日(510天)，表现有：小头，甲状腺肿大，双眼球突出或睁大、炯炯有神，皮温高，严重甲亢时伴有高热、心率呼吸加速等甲亢危象表现。尚有

13、爱哭闹、吃奶量大、大便次数多、体重不长等甲亢症状。 故建议适当延长新生儿住院时间，以便观察，出院后嘱家属如有异常及时来院检查并随诊。,产后哺乳,患Graves病产妇产后病情加重，要继续服药，多数要增加药量。乳汁中的PTU仅为摄入量的0.025%，MMI高7倍，为0.1-0.17%WHO1995年的指南，PTU可哺乳,妊娠期甲亢的诊断标准,轻度甲亢：甲亢的病情以TT4最高水平 1.4倍正常值上限 重度甲亢：有危象、甲亢性心脏病以及心力衰竭、肌病等,实验室检查,妊娠期TBG增高，TT4、TT3增高，所以妊娠期甲亢诊断应依赖于血清FT4、FT3和TSH TT4 190nmol/L TT3 3.54n

14、mol/L FT4 40ng/L FT3 8ng/L TSH 血清TSH测定是反映甲状腺功能的最敏感指标 TRAb(+)(促甲状腺素受体抗体）,妊娠期甲亢的诊断,妊娠期甲亢检查应注意：1、妊娠期甲状腺激素结核球蛋白增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH; 2、一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症时绒毛膜促进腺激素(HCG)在妊娠三个月达到高峰，它与TSH有相同的亚单位、相似的亚单位和受体亚单位，过量的HCG或变异HCG能够刺激TSH受体产生妊娠甲状腺功能亢进，其中包括一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症。,诊断,TSH,减低,正常,升高,正常甲状腺功能,FT

15、3FT4,FT3FT4,甲亢,T3型甲亢,T4型甲亢,FT3FT4均高,仅FT3高,仅FT4高,升高,正常,亚临床甲亢,降低,正常,甲减,亚临床甲减,抗甲状腺药物治疗（ ATD）,优点 ： 疗效肯定 少致永久性甲减 方便 、经济 较安全,缺点 疗程长 停药后复发率高 少数伴严重的肝损、粒细胞减少症,药物,硫脲类：甲硫氧嘧啶（MTU） 、丙硫氧 嘧啶（PTU） 咪唑类：甲巯咪唑（MMI）、卡比马唑（CMZ）,ATD作用机制,抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，阻滞TH合成。PTU阻滞T4转换成T3，严重病例或甲状腺危象时首选。,首选药物：PTU-阻断甲状腺素合成以及T4T3 初始计量

16、：PTU100mg q8h 3-4周后可慢慢控制甲亢症状 注意：PTU不影响碘的摄取，也不影响已经合成的激素释放，须等待体内储存的甲状腺素适当消耗后才能显效,PTU与MMI比较,抗甲状腺药物治疗方法,初治期：PTU 300-450mg/d或MMI、CMZ30-45mg/d 2-3次/日至症状缓解，TH恢复正常开始减量。1-3个月 减量期：每次减PTU50-100mg/d MMI、CMZ5-10mg/d 2-4周减量一次，至症状完全消失，体征明显好转。 2-3个月 维持期： PTU 50-100mg/d MMI、CMZ5-10mg/d 定期随访，适当调整。停药前维持量减半，防止复发。1-1.5年或更长 治疗中症状缓解可加用左甲状腺素（L-T4）25-50ug/d或甲状腺素片20-40mg/d，控制甲状腺肿或突眼恶化。,