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1、神经重症康复专家共识,共识专家组成员,概念,神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系。是在早期康复理念基础上，进一步突出“神经重症”康复特点，在充分评估患者病情，有效控制原发病及并发症，保证医疗安全前提下，尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗，从而达到减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复的目的。,目标,加快神经重症患者功能恢复进程，降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用，促进患者尽早回归家庭和社会。,原则,1 加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性。 2 具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的一系列并发症。 3 在评定基础上，确定阶段性康复目标。 4 确定超早期标准化ABCDE组合
2、康复程序1 A唤醒，B呼吸训练，C适度镇静，D谵妄的监控，E早期移动和或运动练习。 5 可以选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治。 6 营养支持，循序渐进恢复患者耐力。 7 强调多学科合作，关注整体康复。 8 对患者及家属的心理支持、宣教应列入康复计划。,康复介入时机,1 血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始。 2 入ICU/NICU 2448h后，符合以下标准：心率P40次/分或P120次/分；收缩压（SBP）90或180mmHg，或/和舒张压（DBP）110mmHg，平均动脉压（MBP）65mmHg或110mmHg；呼吸频率35次/分；血氧饱和度90%，机械通气吸入氧浓度（FIO2）60
3、%,呼末正压（PEEP）10cmH2O；在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺10ug/kg/min或去甲肾上腺素/肾上腺素0.1ug/kg/min2，即可实施康复介入。特殊体质患者，可根据病人的具体情况实施。 3 生命体征稳定的患者，即使带有引流管（应有严格防止脱落措施），也可逐渐过渡到每天选择适当时间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理治疗等。,康复暂停时机,生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命时宜暂停康复治疗。 存在其他预后险恶的因素；或有明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状；或有未经处理的不稳定性骨折等，亦应暂时中止康复技术操作。,组织结构
4、和工作模式,1 有条件的医院宜安排重症康复小组进驻ICU/NICU，或请康复专家会诊。患者入住2448h内进行功能评估、提出问题、确定目标，制定康复计划并确定是否适宜实施；72h内配合主管医生完成医护技等联合查房，制定危重症期的多学科联合诊治和康复方案。 2 具备条件的医院可以建立神经重症康复病房或称之为神经重症康复过渡病房4，制定严格的质量安全制度及康复流程，并持续改进。收治对象：发病急性期GCS8分，经重症监护救治后生命体征稳定，符合转出ICU标准，但神经系统主要病理生理过程尚未完全终止，有多种并发症，需在临床监护及处置基础上，积极继续康复的患者。,神经重症康复管理,运动管理是指对神经重症
5、患者常见的运动功能减退评定方法及改善技术的管理。在进行运动功能评定前需进行Richmond躁动镇静评分（Richmond agitation sedation scale，RASS）5或标准化5问题问卷（Standardized Five Questions，S5Q）6测评，了解患者的意识状态和配合程度，并按康复介入及暂时中止时机的标准判断是否允许运动康复的介入。,一、运动管理,1.1 运动功能评定 神经重症患者运动功能评估是判断患者适合开展哪种运动功能干预的前提。常见功能问题的评定包括肌张力、肌力、关节活动度和活动能力、运动模式、协调性和平衡等。其中肌张力和关节活动度无论患者清醒与否均可评定
6、，其他评估则须在意识清醒条件下实施。评定量表推荐采用常用的标准量表。量表的测定要考虑重症病人的意识、使用药物、诊疗措施等多种因素的影响。 1.1.1 肌张力评定：推荐采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale, MAS)。 1.1.2 肌力评定：推荐徒手肌力测试（medical research council，MRC）7。 1.1.3 关节活动度评定：推荐采用关节活动测量仪进行主动和/或被动关节活动度评定。,1.1.4 活动能力评定：包括转移、行走和体力活动消耗水平。转移和行走能力评定推荐采用DE Morton活动指数(DE Morton mobility
7、index, DEMMI)评定8。 1.1.5 体力活动消耗水平：推荐采用自觉疲劳程度量表(rating perceived of exertion, RPE)。 1.1.6 运动功能恢复评定：对于脑损伤患者推荐采用Brunnstrom运动功能恢复六阶段分级定；对于脊髓损伤患者，采用美国脊髓损伤学会（American spinal cord injury association, ASCIA）制定的标准评定。对于存在意识障碍、严重认知障碍、严重情感障碍或生命体征不稳定等情况的患者不适用。,动功能改善技术 1.2 在神经运重症患者运动功能康复训练治疗前及全程中，要观察分析运动功能改善技术可能给患
8、者带来的潜在危险和益处，选用适宜的康复治疗技术，严格控制康复训练的强度。 1.2.1 对于神经重症无反应或不能主动配合的患者（RASS-2；S5Q24h、神经肌肉病变、气道或食管损伤等（如外伤、肿瘤、放疗），无论有无意识障碍，都建议进行吞咽功能评估。 临床评定：意识障碍患者，可以通过吞咽器官或咽反射等检查间接了解吞咽功能状态。对于清醒患者，还需要进一步评估进食与吞咽能力。 1 洼田饮水测试：意识水平下降，不能听从指令的重症患者饮水测试不适用。 2 量表法：推荐采用改良曼恩吞咽能力评估量表(modified Mann assessment of swallowing ability, MMASA
9、)16； 3 染料测试：主要用于意识障碍有气管切开患者的误吸风险评定。,吞咽障碍评定,4 摄食评估：经口喂半流质食物，观察评估口腔控制情况、进食前后咽部声音变化、吞咽动作的协调性等。 5 其他临床检查：反复唾液吞咽试验、分级饮水试验等。 6 仪器评定：吞咽X线造影录像、内窥镜、食管动力学检查等常被选择性采用。软管内窥镜吞咽功能检查（flexible endoscopic evaluation of swallowing，FEES）是吞咽功能评估的首选仪器检查方法。有助于判断重症患者是否可以拔除气管套管。FEES可以直接观察吞咽动作及有无误吸和残留，了解咽喉部感觉功能和结构有无异常，可明确异常的吞咽模式，评估吞咽动作的有效性和安全性。国外也推荐采用标准化FEES吞咽功能检查流程，有助于判断重症患者是否可以拔除气管套管17。,吞咽障碍改善技术,推荐采用吞咽肌低频电刺激、口腔感觉运动训练（包括舌肌被动训练、冰酸刺激、气脉冲感觉刺激、K点刺激、口面部震动刺激）等18。推荐使用通气说话瓣膜，有助于促进吞咽及生理气道功能恢复，减少肺炎发生19。对于气管切开患者，多数建议先拔除气管套管，再考虑经口进食。,
