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1、颈椎病和腰椎间盘突出症 Cervical Spondylosis And Lumbar Disc Herniation,北京大学第一医院骨科李宏 主治医师,内容,颈椎病腰椎间盘突出症本节小结,由颈椎间盘退行性变，继发椎间关节退行性变，压迫神经根、脊髓或椎动脉产生的临床综合征。 颈椎病是导致颈肩痛最常见的原因之一。 颈5-6最常见，其次是颈6-7，颈4-5。,颈椎病,影像学,寰椎,枢椎,齿状突,C6,C7,颈椎椎间盘,颈椎关节面,影像学,C6,C7,颈椎椎间盘,颈椎关节面,钩椎关节,7/44,北京大学第一医院骨科邑晓东,C3,C2-3间盘，受累少，无单独支配的肌群。头痛可与C3神经根病相混淆。,
2、C4,C3-4，较易受累，颈根部、肩部内缘、肩胛骨水平区域。颈过伸过屈可诱发疼痛。无明确单独支配肌肉。支配膈肌运动。,C5,C4-5间盘，颈根部、肩峰、上臂外侧皮肤。支配三角肌，肱二头肌等。肱二头肌反射可因此而受影响。病变应与肩关节疾患鉴别。,C6,C5-6间盘，退行性变中累及率最高的。前臂桡侧，放射至手的背侧及拇指。伴有伸腕肌力下降，伸拇肌力减弱。肱二头肌反射变化具有定位意义。,C7,C6-7间盘，受累率第二位。肩后部、三角肌和前臂外侧、食指中指的放射痛或麻木。肱三头肌反射为定位体征。支配肱三头肌、桡侧腕屈肌。,C8,C7-T1间盘，发生率低。环指、小指、前臂尺侧。支配手部的小肌群、手的内在
3、肌。使手指内收、外展功能障碍。,Aetiology,Cervical Spondylosis,Cervical Spondylosis,北京大学第一医院骨科邑晓东,19/44,Cervical Spondylosis,颈椎病,病因学(Aetiology) 机械压迫学说(mechanical cpmpression) 静态性压迫因素(static compression) 动态性压迫因素(dynamic compression) 不稳定学说(instability) 血运障碍学说(impaiment of blood supply) 发育性颈椎管狭窄与脊髓型颈椎病(developmental s
4、tenosis of cervical spinal canal),颈椎病,分型 神经根型(cervical spondylotic radiculopathy) 脊髓型(myelopathy) 交感型(sympathetic) 椎动脉型(vertebral arterial cervical spondylosis) 其他型（食道压迫型） 混合型,颈椎病,神经根型(cervical spondylotic radiculopathy) 压迫颈神经根所致 发病率最高：60-70% 多为单侧、单根发病。偶有双侧、多根发病,颈椎病,神经根型 临床症状(clinical features) 颈痛、颈
5、部发僵 上肢放射性疼痛或麻木：与颈椎活动有关 上肢沉重、握力减退，晚期可有肌肉萎缩 临床检查：受累神经根支配区的麻木或肌肉压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木。椎间孔挤压试验、臂丛神经牵位试验阳性。,北京大学第一医院骨科邑晓东,24/44,颈椎病,神经根型 放射学检查(roentgenograms)： X线片：斜位片意义大，可见椎间孔的狭窄 MRI：可能有发现,北京大学第一医院骨科邑晓东,25/44,颈椎病,神经根型 诊断与鉴别诊断(diagnosis,differential diagnosis)： 症状体征影像学检查 鉴别诊断 胸廓出口综合征 肘管综合征 腕管综合征,颈椎病,脊
6、髓型(myelopathy) 压迫脊髓所致 成年人为主，起病缓慢*，严重可造成四肢瘫痪。 合并颈椎管狭窄* 合并神经根型颈椎病 典型的症状：由下至上发展,颈椎病,脊髓型 临床表现(clinical features) 下肢：一侧或双侧，麻木、沉重感，行走困难，痉挛步态，“踩棉感” 上肢：一侧或双侧，麻木，双手无力，不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作差。合并根性症状者可有上肢的放射性疼痛 躯干：感觉异常，胸部、腹部“束带感” 括约肌功能：膀胱、直肠功能障碍，尿频、尿急、尿等待，尿不尽，严重者尿失禁或尿潴留。便秘。,颈椎病,脊髓型 临床体征 颈部症状少 双手指活动不灵活，对指对掌不能，握力差。双下
7、肢肌力差，呈现痉挛表现 神经系统检查表现为上运动神经元损伤：四肢肌张力高，腱反射活跃或亢进，髌阵挛、踝阵挛阳性，四肢病理征阳性（Hoffmann，Rossolimo，Babinski） 感觉障碍：上、下肢或躯干出现节段性分布,颈椎病,脊髓型 诊断与鉴别诊断： 症状体征影像学检查 鉴别诊断： 椎管内脊髓外肿瘤 颈脊髓损伤 进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症,交感型颈椎病(sympathetic) 症状复杂，多为交感神经兴奋症状，少为交感神经抑制症状。与体位或活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多或劳累时明显，休息后好转 头部症状：头晕，头痛，头沉，枕部痛，偶有头晕而跌倒 眼部症
8、状：眼胀，视力变化，视物不清 耳部症状：耳鸣，听力下降 胃肠道 症状：恶心，呕吐，腹胀，腹泻，咽部异物感 心血管症状：心悸，心律失常，血压变化 面部或一肢体多汗，无汗，麻木，不按神经节段分布 临床检查：无特殊,颈椎病,交感型颈椎病 诊断与鉴别诊断： 除外相关疾病 颈椎有阳性发现,颈椎病,椎动脉型颈椎病(vertebral arterial cervical spondylosis) 颈椎节段性不稳，椎间隙狭窄，造成椎动脉的扭曲、挤压；或椎体边缘骨质增生，直接压迫椎动脉，或刺激动脉周围的交感神经使动脉痉挛，导致椎基底供血不全 发作性眩晕，复视伴有眼震，恶心呕吐，耳鸣等，症状与颈部位置改变有关 下
9、肢突然无力猝倒，意识清醒，可重复出现 偶有肢体麻木、感觉异常。,颈椎病,北京大学第一医院骨科邑晓东,颈椎病,椎动脉型颈椎病 诊断与鉴别诊断： 眩晕与颈椎活动有关，并可重复性 影像学检查有节段性不稳或钩椎关节增生所见 椎动脉造影/CTA/MRIA成像 除外其他眩晕因素,椎动脉型颈椎病典型发作病史,诊断标准 症状体征影像学检查 根性症状 脊髓压迫症状 交感神经兴奋症状 脑供血不全症状：椎动脉造影、CTA,颈椎病,治疗treatment 保守治疗：休息、牵引*、理疗* 、围领制动 ，中西药 手术适应证(vertebral arterial cervical spondylosis)：症状严重、反复发
10、作、保守治疗无效、影响生活工作,颈椎病,手术原则：直接减压间接减压 手术方式 前路手术：（间盘切除、椎体部分切除、椎体次全切除）+（植骨、Cage植入、钛板固定） 后路手术：单开门减压术，双开门减压术，椎弓切除术，后路固定术,颈椎病,前路手术示意图,前路手术示意图,前路手术示意图,后路手术示意图（单开门）,后路单开门减压术示意图,后路固定手术示意图,后路侧块固定示意图,44/44,前后路固定手术示意图,人工颈椎间盘置换术,腰椎间盘突出症,常见的腰腿痛疾病,腰肌劳损 急性腰扭伤 第三腰椎横突综合症 梨状肌综合征 腰椎骨关节病 腰椎滑脱 腰椎管狭窄 腰椎肿瘤、马尾神经肿瘤 盆腔疾病 腰椎间盘突出症
11、,退变性腰椎疾患,引起老年型腰腿痛的常见原因主要包括： 腰椎骨关节病 腰椎滑脱 腰椎管狭窄 腰椎间盘突出症以腰椎韧带，骨性结构，间盘退变增生为病理基础，引起神经和椎管压迫为特征，临床表现为腰腿痛症状为主,相关背景,直立 行走是人类进化史上一个重要的标志 解放了人类的双手更有利于改造自然 与人类直立行走有关的疾病：疝气 痔疮 腰椎疾患,最容易发生退变的部位是椎间盘和小关节病理改变1，椎间盘2，小关节：软骨缺失，骨赘和囊肿形成3，其它结构：黄韧带增厚，椎间孔和椎管的直径减小,椎间盘结构,椎间盘组成 纤维环：系列环形的纤维构成 髓核: 球样的胶冻状物，位于纤维环中心,椎间盘功能,椎间盘的功能 减震轴
12、向压力 运动的支点,退变病理,50岁时，超过95的人们都有椎间盘退变 并非都有临床症状间盘典型的退变包括： 水份和胶原含量降低 纤维环部分撕裂结果： 间盘高度丢失，体积减少 承载轴向力的顺应性降低,椎间盘退变,椎体,椎体（The Vertebral Body ） 作用 与椎间盘一起承载人体轴向80的应力 终板向椎间盘提供营养,病理改变,椎体 硬化：终板周围的骨出现过度增生硬化 降低对椎间盘的营养作用，使退变的间盘难以修复，并加速退变 硬化的终板对轴向压力的减震作用减弱 骨刺形成可以突入椎管压迫神经,腰椎间盘突出,局部解剖,椎间盘的退变 损伤 遗传因素 妊娠,病因学,病理,病理及分型,4型: 膨
13、出型:髓核破裂，但外层纤维环保持完整 突出型: 髓核破裂引起外层纤维环破裂 脱出型：髓核完全脱出，外层纤维环不完整 游离型：髓核脱出，可在椎管内移动 Schmorl结节：一种特殊类型，髓核向上或下疝入椎体,许莫氏结节,分型,神经根刺激化学递质刺激和免疫因素机械性压迫缺血,发病机制,临床表现,下腰痛 坐骨神经痛，大腿痛 麻木 力弱 间歇跛行 发凉,马尾综合征肛周麻木括约肌麻痹双腿麻木,临床表现,腰椎侧弯 正常生理前凸减小或消失 椎旁肌痉挛疼痛 腰椎活动度受限,体格检查,体格检查,神经根腋部压迫,神经根肩部压迫,直腿抬高试验 健侧直腿抬高试验 (Laseque test),体格检查,股神经牵拉试验
14、,体格检查,感觉缺失 运动减弱 反射改变,神经系统查体,感觉缺失 运动减弱 反射改变,神经系统查体,L4胫骨前肌股四头肌外展肌群 L5踇长伸肌 S1腓肠肌,神经系统查体,感觉缺失 运动减弱 反射改变,膝腱反射 (L24 ) 跟腱反射 (S12) 肛门反射 (S45),Nerve root: L4, L5, S1,Cauda equina: sensory deficit in the perineum, anal reflex,不同体位对椎间盘内压力的影响,腰椎间盘突出症自查六法,在急性扭伤后是否破行？ 轻轻咳嗽，腰痛是否加重？ 仰卧位休息后，疼痛仍不缓解 仰卧位自行或他人用手轻触后腰部，腰椎
15、正中和两侧，检查是否有明显压痛 仰卧位突然坐起，观察自己下肢是否因疼痛而使膝关节屈曲 仰卧位，患侧膝关节伸直，并将患肢缓慢抬高，观察是否因疼痛而使其抬高高度受到限制,#有满足以上3项者应高度可疑，应及时就诊,影像学表现,平片可无异常，常见保护性侧弯，间隙变窄,脊髓造影,可以很好明确病灶 有创性诊断,CT,MRI,1.X线 2.X线造影 3.CT 4.MRI 5.肌电图,治疗,.非手术治疗 70%病人可缓解 适应证：年轻、初次发作，病程缴短休息后症状可自行缓解X线：无椎管狭窄 1.绝对卧床休息 2.腰椎牵引：7-16Kg 3.理疗 4.按摩：不推荐，有瘫痪加重的病例 5.硬膜外腔封闭 6.髓核融
16、解疗法,治疗,、手术切除突出椎间盘适应证：1.保守治疗无效2.巨大中央型突出3.马尾神经损伤4.症状进行性加重5.合并椎管狭窄,腰椎管狭窄,各种原因引起椎管，神经根管容积减少，压迫脊髓或神经常见原因为骨性椎管的退变增生，黄韧带肥厚，钙化等分三型: 中央型 外侧型 超外侧型好发于下腰椎,腰椎管狭窄,常表现为腰痛 臀部及下肢疼痛，沉重，麻木，发凉等 久站或行走时症状加重，神经源性间隙破行 腰腿痛为主 休息或前屈时可缓解 “推购物车”现象,腰椎管狭窄,治疗保守治疗: 牵引，游泳锻炼等 硬膜外封闭注射手术治疗 腰椎管减压 腰椎融合术,建议,颈腰椎疾病重在预防 平时注意坐姿，站姿，睡姿以及劳动姿势的合理性 在寒冷潮湿季节里应注意保暖 加强锻炼，增强体质,Any Question ?,复习题,思考题 腰椎间盘突出症的手术指征？ 颈椎病的分型及各型的临床特点？ 脊髓型颈椎病的临床特点？ 腰椎间盘突出症的分型及临床特点？,
