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1、急性心肌梗塞后室间隔穿孔的外科治疗,中国医学科学院心血管病研究所 协和医科大学阜外心血管病医院外科,临床资料,1995 . 2- 1999 . 1 10 例 ( 男 8 女 2)年 龄 42-73岁 急性心梗至穿孔确诊时间 1天-2.5 月,冠脉病变,临床心电图改变,室间隔穿孔的部位,后室间隔 1 肌部 2 前室间隔 7,室间隔穿孔距手术时间 天年月,时间周 例数 ,临床资料 （一）,室间隔缺损大小（直径） 多发性室间隔穿孔 1例 术前L V E F ,术前心功能 心功能(NYHA) 例数 I A B P 2 永久起搏器 1,临床资料 （二）,手术方法 例数,直接间断褥式 4 三明治式闭合 2
2、 涤纶补片（连续间断） 4 室壁瘤切除 6 8 心肌阻断时间 44192分,结 果,术后住院天数 1164天(平均20天) 住院死亡 低心排综合症 例 肺炎、气胸、右胸腔积液 1 例 脑并发症 1 例 切口延期愈合 1 例 室间隔残余漏 1 例 左心辅助 1 例,术前后心功能 心功 （NYHA） 术前（例） 术后（例）, 1 8 2 2 7 0,讨 论,1957年Cooley首次对AMI并发VSD行外科修补,外科手术已成为重要手段。约占急性心肌梗塞的1-2%，占心肌梗塞后早期死亡的5%。 从心肌梗塞到穿孔的时间多发生在1周内（几小时至30天） 常见于首次发生心肌梗塞者,男性多于女性（3：2）
3、女性发生心室破裂或由此导致心功能不全的死亡率则高于男性。 年龄44-90岁（平均62.2-69.1岁 ） 溶栓治疗和药物治疗的进展，心肌梗塞后室间隔穿孔的发病率近十年有所下降。,心肌梗塞后室间隔穿孔多为血管完全闭塞 间隔侧枝较少 单支病变27-64%，多支病变36-73% 60-80%位于前间隔，多由前降支闭塞引起 20-40%穿孔发生在后间隔伴下壁梗塞，常为右优势，偶见于少有的回旋支优势。,心肌梗塞通常是透壁的和相当大的。 引起室间隔穿孔的机制尚不清楚1 .可能是血流分割梗塞的心肌细胞；2.继梗塞后酶的消化作用，心肌细胞透明样 变，形成穿孔或破裂。,破裂有两种类型：1.单一的，直接穿透，穿孔
4、多位于前部2.复杂的，是通过一个匍行的通道，远离原始的间隔缺损，它通常位于下方。 35-60%发展为室壁瘤,病理生理,影响心肌梗塞后室间隔穿孔早期结果的主要因素是1.充血性心力衰竭的发展2.心源性休克 VSD的大小和左向右分流的量决定着前两者。,心力衰竭和心源性休克的原因 1.心室损害 2.左向右分流量的大小 3.二尖瓣返流 4.在一些后室间隔穿孔伴右心室功能不全的病人，可能有因右室舒张末压高于左室舒张期压而致右向左分流。 5.持续的低心排,导致最终的外周器官功能衰竭。,诊断与鉴别诊断,典型表现是1.有急性心肌梗塞2.在病情已渐恢复后的几天突发血液动力学恶化3.产生新的收缩期杂音。4.复发胸痛
5、 50以上 心脏杂音 胸骨左缘，粗糙，全收缩期，常伴震颤。,X线胸片 肺血增多，肺动脉高压 心电图 显示与穿孔的位置有关的梗塞。 房室传导阻滞但它不是穿孔的预兆。 经胸和食道UCG和彩色多普勒意义很大：室间隔穿孔的部位、大小、心功能、有无室壁瘤、二 尖瓣功能 急性期，二维超声对VSD检出率较低， 阜外医院早年的16例病人中，仅检出6例,右心导管检查可以测算心内分流量，但不作为常规 术前冠状动脉造影及左心导管检查存有争议，它们能了解冠状动脉病变，左室壁运动和有关瓣膜功能不全等情况。,冠状动脉造影 费时，病人不易耐受，术后容易发生肾功能衰竭等。 前间隔穿孔多为前降支单支病变 后间隔穿孔多为多支病变
6、 冠状动脉造影 限于后间隔穿孔心绞痛心肌梗塞病史的前间隔穿孔者,修补穿孔的同期行冠状动脉旁路移术,增加冠心病人的长期生存率不影响院内生存率推荐术前行冠状动脉造影，并在修补穿孔时，对主要狭窄血管再血管化。,鉴别诊断,急性心肌梗塞、乳头肌断裂导致的急性二尖瓣返流(突然的收缩期杂音和血流动力学恶化) 杂音、震颤， 心电图 VSD:前壁梗塞 传导异常MI:下壁梗塞，不伴传导异常 UCG和多普勒及右心导管检查 警惕二者并存。,自然病程,24死于24小时以内， 50 1周内 65 2周内 80 8周 内存活一年以上的患者不到10 造成该病早期死亡最常见的原因是心源性休克及终末期的多器官衰竭。,虽然，有很多
7、治疗充血性心力哀竭和心源性休克的药物，以及主动脉内球囊反搏（intraaortic balloon pump,IABP）,但常常不能阻止血流动力学的恶化，更不能代替外科手术治疗。,手术前处理,目的是稳定血流动力学，减少体循环外周血管阻力，减少左向右分流，保证重要外周器官的血流灌注，维持和改善冠状血流。 很多时候最好应用IABP IABP能改善病人的状态，但常常不能完全纠正心衰和低心排。有资料显示，IABP在应用的第一个24小时最有效，延长使用则不能进一步改善病人的状况。,手术适应症,只要心肌梗塞的诊断成立，就是手术适应症。 直视手术时机的选择有争议。 对于那些血流动力学较稳定和容易保守手段支持
8、者，延缓至梗塞穿孔4-6周后手术，对于提高手术成功率、减少VSD残余分流是有益的。 多数能手术的病人在等待手的过程中，由于周围器官缺血造成了不可逆转地损害，而丧失了术时机。延长手术前的时间，试图改变病人的血流动力学状态是危险的。 近年来，更多的人提倡早期手术。,急诊手术的适应症,持续的充血性心力衰竭 尿素氮升高或尿量减少 以及Qp/Qs2.0一旦发生心源性休克，则使院内死亡率明显增加。 有心源性休克的病人需要立即手术处理即是救治这类病人的唯一手段。 急性心肌梗塞后室间隔穿孔的病人中，能稳定地等待择期手术是少数，多数需要及时的外科处理。,增加心肌收缩力的药物和利尿药的应用要及时 血管扩张药的应用
9、，从理论上讲是合适的。但是，它经常使平均动脉压显著下降，冠脉血流减少。 必须强调的是，在重症病人，手术前的药物治疗只能起“支持”作用，绝不能拖延手术。,手术技术,一般技术 麻醉、体外循环、心肌阻断灌注 原则：1.根据梗塞的部位决定心室切开的位置，尽量切开梗塞区显露VSD。2.彻底修剪左心室壁的梗塞组织至正常心肌处，确保修补结实。3.修剪右心室肌应保守。4.探查二尖瓣功能。乳头肌断裂须行二尖瓣替,5.修补VSD应无张力，多数时候需要补片 6、修补心室梗塞切口应无张力，可用补片缝合与正常心肌。 7、修补VSD及心室切口时，多数需用涤纶毡片（条）或其他类似材料，避免缝线切割脆弱的心肌。,AMI后室间
10、隔穿孔的手术方法,手术径路多采用左心室切口 。 本组10例经LV，1例经双心室切口。 优点 : 1. 左心室面光滑，易发现穿孔。2. 可同时探查二尖瓣及乳头肌。3. 可同时处理室壁瘤。4. 避免右心室进一步损伤。,图A：心梗后心 尖处室间隔缺损,图B： 心尖处间 隔破裂,通过切除的心尖可显露左室及右室,图A:采用带粘片间断褥式缝合修补心尖部室缺,在左右心室内及心外膜下均放置粘片图B:缺损及心脏切口修补完毕,图示:经过左室心梗处切口显露前间隔破裂，切口位于左室心梗处中央并平行于前降支。,图A:带垫片间断褥式缝合,补片修补前间隔破裂 图B:前间隔破裂修补完成 图C:前间隔破裂及心脏切口修补完毕,图
11、A:前间隔破裂修补采用带粘片间断褥式缝合方法图B.C.D:采用三明治方法闭合左室切口,图A:下壁心梗合并后间隔破裂图B:切除下壁心梗显露后间隔破裂处图C.D:采用带粘片间断褥式缝合方法修补后间隔破裂处,图A:切除下壁心梗显露后间隔破裂处图B.C:采用带垫片间断褥式缝合方法,补片修补后间隔破裂处图D.E:采用带垫片间断褥式缝合方法,补片修补心脏切口,图示:剖面观可见修补后室缺及心脏切口,图示:采用连续缝合方法,心内补片修补前间隔破裂,图示:前间隔破裂及心脏切口修补后,图示:剖面观补片法修补室缺及心脏切口,图A.B.C:连续缝合方法心内补片修补后间隔破裂 图D:三明治法缝合心脏切口,VSD修补同期行CABG效果尚有争议 修补穿孔的同期行冠状动脉旁路移植术增加冠心病人的长期生存率 不影响院内生存率推荐术前行冠状动脉造影，并在修补 穿时，对主要狭窄血管再血管化。,影响手术死亡率的因素：1.心源性休克2.右心房氧饱和度60%3.AMI距手术时间短4.下壁心梗，后室间隔穿孔5.中度右心室功能不全，低右 心室收缩压,术后处理,利尿剂 呼气末正压通气 血管活性药 抗心律失常药 乙胺碘呋酮,手术死亡率,04 后室间隔 32.64 前室间隔2.55,术后长期结果,年存活率 年存活率 年存活率,残余分流达 有症状和心衰的残余分流应尽早再次修补 无症状的、小的VSD保守治疗，部分能自行闭合,谢 谢！,
