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1、急性心肌梗死 Acute myocardia infarction（AMI）,心内科教学查房,1.掌握急性心肌梗死的临床表现。 2.掌握急性心肌梗死的诊断。3.熟悉急性心肌梗死的处理原则。4.培养同学们的临床诊断思路。 。,讲授目的和要求,病例汇报,主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史,体格检查,辅助检查,心电图 心肌坏死标志物:TNI(+),诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死Killip 级,治疗,一般治疗 溶栓 抗凝抗血小板 积极处理并发症,诊断思路,典型临床表现,特征性心电图,心肌损伤特异性标志物,AMI,急性心肌梗死,Acute myocardia infarction（A
2、MI）,心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）,定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死,病因和发病机制,一、基本病因：冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,破裂的斑块,二 诱因,6Am12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者
3、,冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）,病 理,病理演变,心肌病变：2030min 心肌开始坏死12h 心肌凝固性坏死12 w 开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）,分 类,旧分类：Q波性和非Q波性新分类：STEMI和NSTEMI,血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重塑（remodeling） 心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。 泵衰竭 （ Killip分级 ） 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克,病理生理,先兆以新发
4、生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状1. 疼痛: 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2. 全身症状: 发热、心动过速3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛4. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要 为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿,临床表现,体征心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音血 压: 一般都降低，且可能不再恢复其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰
5、竭有关的其他体征,心电图表现,ST段抬高的传统标准 V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高0.1mv ST段抬高的新标准 V1-V3ST段抬高0.2mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高0.1mv 需要在相邻的两个导联出现。,心电图表现,ST段抬高,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,心电图表现,病理性Q波传统标准 时限40ms 振幅同导联的1/4R波 病理性Q波新标准 时限30ms 振幅1mm,病理性Q波,T波倒置,定位诊断,定位诊断 据特征性改变，尤其是病理性Q波,下壁 aVF侧壁 aVL V6前壁 V24前间壁V1-3广泛前壁V15正后壁V7-9右
6、室 V4R-V5R,一般化验检查白细胞 血沉 血清心肌坏死标记物MYO 肌红蛋白CK-MB 肌酸激酶同功酶TnI / TnT 肌钙蛋白I/T血清心肌酶含量增高CK 肌酸激酶AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶,实验室检查,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,超声心动图了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全放射性核素 心肌显象/血池扫描,其他检查,超声心动图,放射性核素,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化,新的 A M I 诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下
7、述一项即可诊断1） 新出现的病理性Q波2） ST-T动态改变3） 典型胸痛症状4） 心脏冠脉介入治疗后,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,心绞痛急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性心包炎急腹症,心肌梗死鉴别诊断,心绞痛与AMI的鉴别诊断,鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈3、诱因 劳力、情绪激动 不常有4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天5、频率 频繁发作
8、 不频繁6、NTG疗效 显著 无效,乳头肌功能失调或断裂高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。,2）禁忌证,绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向。 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏。 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。 孕妇 活动性消化性溃疡 血压200/120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。,3）常用药物及用法,1. 尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完； 2. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,冠状动脉再通指标, 胸痛2h内迅
9、速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,左冠状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,消除心律失常必须及时消除，以免引起猝死VPBs/VT：Lidocaine 立即ivVf:非同步直流电除颤缓慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG 治疗心力衰竭,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等Blood pressure控制好血压C Cholesterol 控制血脂水平Cigarette 戒烟D Diet 控制饮食Diabetes 治疗糖尿病E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,复习思考题,1. 心肌梗死的病因和发病机制是什么？2. 心肌梗死的临床表现是什么？,右冠状动脉近端95狭窄,左冠状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,
