偏头痛诊断与防治共识解读课件_3

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1、偏头痛诊断与防治共识解读,第四军医大学西京医院神经内科 赵 钢,偏头痛是常见病,偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为5%10%； 偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰； 女性比男性多见； 近半数患者可有家族史；,偏头痛患者体验严重的疼痛和残疾,Lipton RB et al. Headache. 2001;41:638-645; Lipton RB et al. Headache. 2001;41:646-657,偏头痛是致残性疾病,WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病。,WHO Global Burden of Disease 2

2、000 study.,举例: 患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。如果到62岁基本停止发作，则DALY为6.7年；如终身发作，则DALY为8.8年。一般AD患者的病程也就8年,发病率和患病率高 发作频繁： 平均每月发作1.5次 50%患者超过2次 持续时间长： 平均持续24小时 25%患者持续超过2天 发作影响大： 1/3患者因发作而不能上学/上班， 2/3 因发作而使学习/工作效率下降一半以上,偏头痛危害很大,Loder E, Biondi D. Headache. 2003;43:135-143.,偏头痛是进展性疾病,人群的4%

3、 -5% 为慢性每日头痛 其中75% 的原因是由偏头痛转化而来 30% -50% 的慢性每日头痛与药物滥用有关 50% -70%的病因不明,偏头痛还可伴随多种疾病,偏头痛增加缺血性卒中的危险 偏头痛导致亚临床的脑的结构病变 偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关 偏头痛与多种精神障碍相关 其他,我国偏头痛的诊断治疗现状不容乐观,诊断混乱: 仍然使用国际上1988年后已不再使用的诊断概念，如血管性头痛,神经性头痛或血管神经性头痛治疗混乱: 未按照循证医学的要求进行正规的治疗宣教混乱: 缺乏科学的大众宣教,伪科学泛滥研究混乱: 许多临床研究不正规,偏头痛临床诊治状况调查,偏头痛性头痛的特点,发作性

4、: 持续4-72小时 头痛部位: 偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧) 疼痛程度: 中-重度 (VAS 5-10分) 疼痛性质: 搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛) 伴随症状: 恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动 缓解因素: 休息,儿童偏头痛的头痛特点,发作持续时间短: 1-72小时 部位: 双侧多见 疼痛性质: 不能准确描述 伴随症状: 不易发现,可由行为改变判断 非头痛表现: 可表现为周期性呕吐或腹痛 其他: 容易有晕动症,偏头痛的先兆,定义: 头痛之前或与之伴随的可逆的局灶性神经系统症状 机制: 扩散性抑制(SD) 临床表现: 主要是视觉,体感,运动或言语的异常;视觉多见,为模糊,暗点,

5、闪光,亮点亮线等;感觉异常为面-手分布 持续时间: 5-20分钟,不超过60分钟,常见偏头痛症状,100 80 60 40 20 0,头痛 视觉症状 嗅觉敏感,恶心 呕吐 光敏感,%,偏头痛的分类和分型,1988年首次提出分型，使用了16年，证明是正确和有效的，发现新的头痛类型。 2004年ICHD-2，基本保持原来的分类，仅做了较少修订。 是临床和研究的指南，是学术杂志发表的要求。,ICHD-II 偏头痛分型,1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 儿童良性发 作性眩晕 1.4 视网膜性偏头痛,1.5 偏头痛并发症1.5.1 慢性偏头痛

6、1.5.2 偏头痛持续状 态1.5.3 无梗死的持续 先兆1.5.4 偏头痛性梗死1.5.5 偏头痛诱发的 癇样发作,ICHD-II的分级编码法,类（1偏头痛，2紧张型头痛） 型1.2（伴先兆偏头痛） 亚型1.2.4（偏瘫偏头痛） 多种形式者,按照轻重联合诊断和编码 偏瘫型偏头痛患者有滥用药物和发作性紧张型头痛（1.2.4+8.2+2.2） 按照需要分级（普通诊断/专科诊断/研究）,如何使用ICHD-II,分类和诊断标准 病因-继发性 临床表现-原发性 日记重要 诊断标准 明晰 可操作性 工具,病史最重要原发性头痛没有诊断检查 主要依据临床表现,注意头痛的部位,性质,程度,持续时间,伴随症状,

7、先兆表现和活动的影响 EEG、TCD不推荐为常规诊断检查 收集病史的关键： 时间：起病、频率、持续时间 特点：部位、程度、性质 原因：易感,促发,加重,缓解及家族史 反应：发作时的活动及其限制，药物 发作间期：感觉、担心 患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断 儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显,病史是诊断偏头痛的关键,头痛患者的体检,体检对患者的保证 注意查眼底 推荐查血压 注意查头颈肌压痛 查下颌和咀嚼活动 查脑膜刺激征,偏头痛的神经影像学检查,指征： 异常的神经系统检查发现 头痛频率或程度的急剧加重 头痛的性质发生变化 50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛 多种治疗无效的头痛 有

8、头晕或麻木等其他症状,头痛诊断流程,详细的病史 和体检,警示表现,考虑原发性 表现不典型?,原发性头痛,排除继发头痛,再排除继发头痛,偏头痛的名称,无先兆偏头痛( 普通型偏头痛,MO) 先兆型偏头痛 (经典型偏头痛, MA) 1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再将偏头痛称之为”血管性头痛,血管神经性头痛” 2004年IHS要求不得再以这些概念进行临床诊断和临床研究,偏头痛的诊断（1）,原发性头痛的特点： 反复发作 发作间期无症状 临床综合征（IHS标准） 体格检查正常 无器质性原因 除外:药物滥用头痛,偏头痛的诊断（2）,1.1 无先兆偏头痛 符合B-D项特征的发作至少5次 头痛发

9、作（未经治疗或治疗无效）持续 472小时 有下列头痛特征中的至少2项 单侧性 搏动性 中或重度疼痛 日常活动会加重头痛或头痛时避免活动 头痛过程中至少伴随下列1项 恶心和(或)呕吐 畏光和畏声 不能归因于其它疾病,偏头痛的诊断（3）,伴偏头痛性头痛的典型先兆 符合B-D特征的发作至少2次 先兆至少有下列的1项表现,没有运动无力症状: 完全可逆的视觉症状,包括阳性症状和(或)阴性症状 完全可逆的感觉异常,包括阳性表现和阴性表现 完全可逆的言语功能障碍 C. 至少满足下列的2项: 同向视觉症状和(或)单侧感觉症状 至少1个先兆的发展过程超过5分钟和(或)不同先兆症状连续发生,过程超过5分钟 症状持

10、续5-60分钟 在先兆发生的同时或60分钟内出现符合1.1标准的头痛 不能归因于其他疾病,偏头痛的诊断（4）,典型先兆伴非偏头痛头痛（1.2.2） 有典型先兆,头痛不符合1.1标准典型先兆不伴头痛（1.2.3） 需与TIA,癫痫区别家族性偏瘫性偏头痛（1.2.4） 一级亲属有散发性偏瘫性偏头痛（1.2.5） 一级亲属无,偏头痛的诊断（5）,基底型偏头痛(1.2.6） 原为基底动脉偏头痛 有下列两种可完全恢复的先兆: 构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识丧失、双侧感觉异常等,但非肢体无力 头痛表现同1.1标准,偏头痛的诊断（6）,儿童周期性综合

11、征（1.3） 周期性呕吐（1.3.1）:持续1小时至5天，发作性且程度刻板，发作间期无任何异常，1小时内呕吐至少4次，没有其他胃肠道体征 腹型偏头痛（1.3.2）: 为反复发作腹痛伴恶心、呕吐和厌食。腹痛完全具备以下特点: 中线部位、脐周或难以定位、性质为胀痛、程度中重度。发作中至少有两次恶心、呕吐或面色苍白 取消交替性偏瘫 良性阵发性眩晕（1.3.3）,偏头痛的诊断（7）,网膜型偏头痛（1.4） 偏头痛并发症（1.5） 慢性偏头痛（1.5.1） :15天/月,3月以上,无滥用药 偏头痛持续状态（1.5.2） :超过72小时,性质严重,衰弱 无梗死的持续先兆（1.5.3） 超过1周 1小时至1

12、周为很可能的有先兆偏头痛（1.6.2）,偏头痛的诊断（8）,偏头痛性梗死（1.5.4） 影像学证据 偏头痛触发的痫性发作（1.5.5） 儿童 先兆1小时内典型的癫痫发作很可能的偏头痛（1.6） 仅一条不符合标准,偏头痛障碍评估测量调查表（HIT-6）,当你头痛时，症状非常严重的次数怎样？从不 很少 有时 经常 总是 头痛限制你的活动包括家务、工作、上学等类似活动的次数怎样？从不 很少 有时 经常 总是 当你头痛时，你想躺下休息的次数怎样？从不 很少 有时 经常 总是 在过去4周里，你因为头痛而感到乏力以至于不能工作或日常活动的次数怎样？从不 很少 有时 经常 总是 在过去4周里，你因为头痛而感

13、到乏力或易激惹的次数怎样？从不 很少 有时 经常 总是 在过去4周里，你因为头痛而在工作或日常活动方面的注意力下降的次数怎样？从不 很少 有时 经常 总是,小计,（每项6分）,小计,（每项8分）,小计,（每项10分）,小计,（每项11分）,小计,（每项13分）,依据每项得分相加，分数越高，头痛对生活影响越大。评分56分，采用中度到重度疾病治疗方案评分50-55分，采用轻度疾病治疗方案,偏头痛障碍评估测量调查表（MIDAS）,请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如果3个月内你未曾做过请填0。3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？ 天 3个月内因为头痛有

14、几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数）？ 天 3个月内因为头痛你有几天没能做家务？ 天 3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第3个问题中你没能做家务的天数）？ 天 3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？ 天A、3个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1天，则每天都计） 天 B、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0为根本不痛，10为痛到了极点） 天,偏头痛的治疗是整合的治疗处置,偏头痛的治疗原则,确立科学的正确的防治观念和目标 保持健康的生活方式 寻找并避免各种诱因 充分利用非药物

15、干预手段(按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等) 药物干预包括急性期治疗和预防治疗,完全止痛和不复发是绝大多数患者的期望,偏头痛患者的治疗期望,偏头痛急性期治疗,目的: 缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能 药物: 非特异性治疗: NSAIDs; 巴比妥类;阿片类 特异性治疗: 麦角类;曲坦类 选用方法： 分层法 阶梯法 使用时机：尽早 止吐和促进胃动力药 使用频率：不宜多,避免药物滥用,预防性治疗可减少医疗资源的利用及相关费用,减少门 减少急 减少CT 减少MRI 诊次数 诊次数 检查 检查,预防性治疗并未得到充分认识,不足5%的偏头痛患者接受了预防性治疗,Lipton RB et al. Headache. 2001;41:648-657; Lipton RB et al. Neurology. 2002;58:885-894,偏头痛预防性治疗的适应症,近3月内,平均每月发作2次或头痛日超过4天 急性期治疗无效或有禁忌症无法治疗 每周至少使用止痛药物2次以上 特殊类型的偏头痛 患者的倾向 月经性偏头痛,