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1、偏头痛的药物治疗进展,天津医科大学第二医院疼痛诊疗中心 马文庭,偏头痛概念 临床表现及认识误区 发作类型 急性偏头痛处理流程 药物治疗 非药物治疗,偏头痛概念,反复发作严重头痛 慢性疼痛疾病 通常为单侧、搏动性头痛 常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声和一系列的症状,偏头痛临床表现及认识误区,偏头痛不是“偏侧头痛”？60%的偏头痛为单侧，40%为双侧 偏头痛不是“血管/神经性头痛” 1988年即被国际淘汰却在临床中广泛应用 导致扩血管药及神经营养对症药物的不合理应用 偏头痛的部位不只是“头” 除眉弓以上外，累及三叉神经眼支和颈2-3神经传导通路 偏头痛的表现不只是“痛” 先兆表现 视觉 前庭症状 畏光
2、/畏声 消化道症状 自主神经表现 鼻窦炎 双侧钝痛 压迫感 偏头痛先查核磁凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行 CT或核磁共振检查,偏头痛,2013 ICHD-III 头痛疾患的国际分类 无先兆偏头痛,2013 ICHD-III 头痛疾患的国际分类 典型先兆偏头痛,（beta version）,慢性偏头痛诊断标准,前庭性偏头痛 migrainus vertigo MV,眩晕：自发性或位置性眩晕。40%-70%的患者有位置性眩晕。由运动的视觉场景（交通、电影院）引发的视觉性眩晕。 持续时间：差异很大，几秒钟、几分钟、几小时或数天。49%的患者持续时
3、间超过24小时。10%-30%的患者持续5-60分钟，和典型的偏头痛先兆一致。某些患者发作可能持续几天、几个月甚至几年时间。 发作时间：女性患者眩晕多发生在月经期。 眩晕与头痛症状：可先于头痛出现，成为偏头痛先兆的表现；有些患者甚至从未出现头痛。 伴随症状：闪光、暗点、视野缺损、恐声、畏光等常见。耳鸣、听力下降不是主要表现。听力下降通常为轻度，不是波动性。 诱发因素：过度的压力、睡眠障碍、焦虑、吸烟、低血糖、雌激素的波动、某些特定的食物（例如红酒、谷氨酸钠）。体力活动可诱发成人良性复发性眩晕。,2013 ICHD-III 国际头痛疾患的分类（第三版） The International Cla
4、ssification of Headache Disorders, 3rd Edition （beta version） 前庭性偏头痛,急性头痛的诊断流程,头痛,14,2018/9/25,防治原则,常见诱发因素,中国偏头痛诊断治疗指南（2011版）,偏头痛药物治疗,特异性药物 非甾体类药物 预防性药物,曲坦类药物选择性5HT1B/1D受体激动剂特异性缩脑血管 特异性硬脑膜抗炎作用 抑制三叉神经核兴奋性,特异性药物治疗,偏头痛特异性治疗推荐,偏头痛非特异性药物,解热镇痛药（NSAIDs）解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效,故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头
5、痛发作，为一线药物首选,1 联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；可与曲坦类联合。 2 应尽早使用。 3 为避免发生药物过量性头痛（MOH），应每月使用日少于15，联合用药少于10天。,解热镇痛药（NSAIDs）使用注意,止吐和促胃动力药：治疗伴发的恶心、呕吐等。甲氧氯普胺、多潘立酮不仅治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗；肌注/静推单用可缓解头痛。应尽早使用，但不宜频繁使用,苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。 阿片类药物有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。 曲马多联合甲氧氯普胺
6、可能有效 静脉用皮质激素仅限于持续状态。 甘露醇缺乏RCT证据。,药物过度使用性头痛 medication-overuse headache MOH,继发性头痛 呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张性头痛性质的混合性头痛 头痛发生与药物相关 药物过量使用期间头痛发生或明显恶化 头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式 对预防性治疗措施无效药物过度使用 频繁且规律，如每月或每周有固定天数 每月规律服用麦角胺，曲坦类、阿片类或上述药物联合使用10天或止痛药单用或与麦角胺、曲坦类、阿片类合用15天。连续3个月以上。,头痛,24,2018/9/25,急性期治疗药物的选择和使用原则,根据头痛严
7、重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定。 “阶梯法”，即发作时均首选NSAIDs类药物，若治疗失败再加用特异性药物。“分层法”，基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物。 医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估。 药物使用应在头痛的早期足量使用 在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物。 特异性治疗频率应不超过每周2天,预防性药物治疗,预防性治疗药物选择和使用原则,充分的沟通。 根据个体情况、药物疗效、副作用、合并症、药物相互作用及经济情况选药。 应首选证据确切的一线药物，若一线药物治疗失败、存在禁忌症或患者存在以二、三线药物可同时治疗的合并症时，方才考虑使用二线或三线药物。 应单药治疗，最小有效剂量起用，缓慢加量。 观察期4-8周。记头痛日记评估疗效。 发作频率降低50%以上为有效。有效的治疗需持续6月。再次频繁可再用。 若预防性治疗无效，且患者未有明显的不良反应，可增加药物剂量；否则，应换用第二种预防性治疗药物。,偏头痛非药物治疗,三叉神经半月神经节介入 高位颈椎间盘等离子消融技术 颈椎旁介入治疗 星状神经节阻滞治疗 蝶腭神经节介入治疗,Thank you！,
