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1、预激综合症，射频消融术的护理病区：十四病区查房者：吴雅芬 孙亚琳时间：2014-9-26,目录,一：病史汇报 二：护理诊断 护理措施 三：提问与讨论 四：新进展 五：总结,一、病史汇报,床号：28 姓名:宋渭清 性别：男 年龄：60 住院号： 657858 婚姻状况：已婚 职业： 农民 主诉：反复心悸1年余,现病史：患者因1年前夜间休息时无明显诱因下出现心悸，自觉心跳加快，无胸闷、胸痛，无头昏、黑朦持续1分钟后缓解。此后上诉症状间歇发作，呈突发突止，以夜间好发，每次发作症状相似，持续1-2分钟自行缓解。,既往史：有慢性胃炎病史10余年；有右腹股沟疝手术史10余年；有右输尿管结石行体外碎石1年；
2、有肠息肉摘除史1年余。 家族史：父母已故（死因不详），1弟因“脑卒中”已故，否认家族史。 过敏史：无 婚育史：29结婚，育有2女，子女及配偶体健。,体格检查心律齐，心音中等，双下肢无浮肿，双下肢皮下蚓状隆起，伴色素沉着。,辅助检查,血化验：甘油三脂：1.02mmol/L，胆固醇4.16mmol/L。胸部CT示：支气管病变伴肺气肿，右肺多发右大泡。肺功能示：阻塞性通气功能障碍轻度，弥散功能轻度降低。 彩超示：左室舒张功能减退（EF=69%）；双侧腘动脉多发微小斑块；左肾囊肿伴囊壁钙化。 心内电生理检查提示：左室前壁间歇性显性旁道，考虑房室折返性心动过速。,日常生活形态吸烟：吸烟1包/2-3天*4
3、0余年， 饮酒：饮白酒10余年，戒酒1年， 饮食：胃纳可，每次一碗饭， 活动：室内活动，无心悸不适， 睡眠：良好， 排泄：大便正常，术后排尿困难，予导尿。,心理社会状况精神状况：精神可，交流良好。 对疾病的认识和理解：患者对疾病认识不全，能积极配合治疗。 家庭经济状况：医保报销。,疾病诊断,1.间歇性A型预激综合征 阵发性室上性心动过速 I度房室传导阻滞 2.充血渗出性胃炎 3.肝多发囊肿 4.左肾囊肿 5.脂肪肝 6.胰腺囊肿 7.支气管病变 肺气肿 肺大泡 8.下肢动脉硬化,病情演变及治疗原则,患者入院期间未诉心悸，9-15诉时感上腹胀，无恶心，无腹痛。遵医嘱自觉马来酸曲美布汀片改善胃肠动
4、力，改善腹胀症状。9-16在DSA室行心内电生理检查+射频消融术，手术顺利返回病房排尿困难予以导尿，9-17拔除导尿管，下床活动，9-18出院。,二、护理诊断护理措施,护理诊断,潜在并发症：血栓形成焦虑：与病情反复发作有关知识缺乏：对预激综合征知识不了解有关活动无耐力：与术后活动受限有关,护理措施,1、血栓形成:a用药护理：抗血小板聚集的药物； b术后肢体活动 2、活动无耐力：a逐渐增加活动量，b加强营养，饮食清淡、低脂 3、健康宣教：a告知预激综合征的相关知识，消除患者心理顾虑；,三、提问与讨论,什么是预激综合症？,预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部
5、，引起部分心室肌提前激动。预激（pre-excitation syndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）综合征，常合并室上性阵发性心动过速发作。诊断主要靠心电图。,概念,预激综合症的病因,现已公认，预激的病因是正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道（简称旁路）存在。患者大多无器质性心脏病。也可见于某些先天性和后天性心脏病，如三尖瓣下移、梗阻型心肌病等。,预激综合征患者一般无特 殊症状，多数患者在心电图检 查时偶被发现，大多预后良好。但因可发生心动过速或快速房颤，激动形成折返传入心室，容易落在心室易颤期，触发心室颤动而猝然死亡，故应及早治疗。,预激综合症的临床表现,
6、预激综合症的典型图形,典型预激综合征的ECG特征,P-R间期缩短，多在0.12秒以内。QRS起始部迟钝或挫折形成所谓波。QRS综合波相对增宽，多在0.10秒以上ST-T改变，QRS增宽越多，改变越明显,心 电 图 模 式,预激综合症旁道的种类与图形,旁道,提前激动的心肌,Kent束,有波,P-R间期短,（一）,旁道,James束,LGL-综合症,P-R间期短,预激综合症旁道的种类与图形,无波,（二）,旁道,Mahaim束,希-室旁道,P-R间期正常,预激综合症旁道的种类与图形,有波,（三）,旁 道 类 型 总 结,旁道,Kent氏束-房室旁道 连接于心房和心室之间,James氏束-结间旁道 绕
7、过房室结进入希氏束,Mahaim氏束-希室旁道 从希氏束分支进入心室,最常见类型,最少见的类型,Kent氏束存在的部位与图形,房室旁道可以分布于房室瓣环的任何部位。,注意,根据Kent氏束所在的部位不同，其初始向量也不同，所以心电图表现亦不相同。常见的形式有三种： A型预激：预激向量向左前。 B型预激：预激向量向左后。,Kent氏束可存在于房室环的任何部位，它可有一个也可有多个并存。,预 激 综 合 征 A 型,（一）,A 型预激综合症心电图特征： 1.P-R间期缩短0.12秒； 2.QRS波群起始部有预激波； 3.QRS波群时间0.12秒； 4.可伴有继发性ST-T改变； 5.V1- V6
8、的波方向均向上。,预激综合征A型心电图总结,预 激 综 合 征 B 型,（二）,B 型预激综合症心电图特征： 1.P-R间期缩短0.12秒； 2.QRS波群起始部有预激波； 3.QRS波群时间0.12秒； 4.可伴有继发性ST-T改变； 5.V1波可向上或向下，但主波向下。 V5波及主波向上。,预激综合征B型心电图总结,预激综合症与室上性心动过速,预激综合征患者房室间存在两条传导通路，容易发生折返和折返性心动过速。,折返 途径,正常通道下传,附加旁道逆传,经旁道下传,正常通道逆传,心动过速发作时大多沿正常通道下传而经旁路逆传，因而心动过速的QRS波群形态正常；偶见冲动经旁路下传而沿正常通道逆传
9、、造成心动过速时QRS波群呈宽大畸形。,预激综合症与室上性心动过速,旁道,旁道,预激综合症与 室上性心动过速,心房,交界区,心室,旁道,折返途径,心房,交界区,旁道,心室,阵发性室上速的治疗,1)刺激迷走神经使发作终止，包括压迫颈动脉窦（有脑血管病者禁用），压迫眼球（青光眼、深或高度近视患者禁用），吸气后屏住气，用力作呼气运动，刺激咽喉引起恶心或呕吐。(2)药物疗法：常静脉用维拉帕米（异搏定）、心律平、三磷酸腺甘（ATP）、洋地黄类药物等，但预激综合征旁路前传心室的（QRS增宽)患者应慎用或禁用洋地黄。(3)同步直流电复律：适应于上述方法治疗无效时，但洋地黄过量或低血钾者应慎重使用。(4)食道
10、或右房超速调搏终止心动过速。 2.射频消融治疗：是目前最有效、最彻底的治疗方法，可根治室上速。,异博定,属类抗心律失常药，为一种钙离子内流的抑制剂（慢通道阻滞剂） 静注适用于治疗快速性室上性心律失常，使阵发性室上性心动过速转为窦性，使心房扑动或心房颤动的心室率减慢。口服用于治疗房性早博及或用于预防室上性心动过速发生。,用药注意事项,必须在持续心电监测和血压监测下，缓慢静脉注射至少2分钟。 1.低血压：静脉注射维拉帕米引起的血压下降一般是一过性和无症状的，但也可能发生眩晕。2.极度心动过缓/心脏停搏：维拉帕米影响房室结和窦房结，罕见导致或度房室传导阻滞、心动过缓，更甚者心脏停搏，易发生在病窦综合
11、征病人，这类疾病老年人多发。需立即采取适当的治疗。3.心力衰竭：轻度心力衰竭的病人如有可能必须在使用维拉帕米治疗之前已由洋地黄类或利尿剂所控制。中到重度心功能不全者可能会出现心力衰竭急性恶化。4.房室旁路通道（预激或LGL综合症）：房室旁路通道合并心房扑动或心房颤动病人静脉用维拉帕米治疗，会通过加速房室旁路的前向传导，引起心室率加快，甚至诱发心室颤动。此类病人禁止使用。5.肝或肾功能损害：严重肝肾功能不全可能不增强维拉帕米的药效，但可能延长其作用时间。反复静脉给药可能会导致蓄积，产生过度药效。如果必须重复静脉给药，必须严密监测血压和PR间期或药效过度的其它表现。,射频消融术,在心内电生理检查的
12、基础上 通过电极导管释放射频电能（低电压高频电能：30kHz1.5MHz） 在导管头端与局部的心肌内膜之间将电能转化为热能，达到一定温度（4690） 使特定的局部心肌细胞脱水、变形、坏死，自律性和传导性能均发生改变，使心律失常得到根治,适 应 证,导管消融示意图,射频消融术（RFCA）,穿刺血管：左锁骨下静脉或右颈内静脉 左右侧股静脉 右侧股动脉,射频消融术（RFCA）,放置电极导管：高位右心房 希氏束冠状静脉窦 右心室心尖,射频消融术护理,（一） 术前护理 1.向患者详细介绍手术过程和并发症的情况耐心细致 做好解释工作，解除思想负担。2.术前2周停用抗心律失常药物3.遵医嘱抽血标本 、心电图
13、及超声心动图等4.训练床上小便5. 术前备皮6.观察足背动脉搏动情况7.手术器械、药品的准备,（二）术后护理,1.平卧制动 2. 24小时心电监护 3.伤口护理穿刺股静脉：需卧床12小时，穿刺侧下肢制动6小时。穿刺股动脉：需卧床24小时，穿刺侧下肢制动12小时，沙袋压股动脉穿刺处6-8小时，绷带加压包扎12小时。 4。观察足背动脉搏动,术后护理,5.床上排便护理，如有需要给予留置导尿。 6. 饮食护理，术后进食清淡易消化食物。 7、口服拜阿斯匹林一月抗血小板聚集。,并发症观察 1、出血：经股动脉穿刺者穿刺部位压迫6小时，术肢制动12小时，严密观察有无出血情况。 2、心脏压塞：大多数不是射频消融
14、的直接后果，而与导管在冠状窦内或心房、心室内操作粗暴有关。早期消融有心脏压塞的报道，随着此项技术的发展，近来很少有发生心脏压塞者。发生心脏压塞后可先进行闭式引流，一般不需要外科介入，病情稳定后可撤除引流管。 3、房室传导阻滞：早期房室结改良术消融快径，房室传导阻滞的发生率可高达10%，严重者需要置如永久性心脏起搏器。改用慢径消融改良房室结后，放电时密切监护体表和心内心电图，如见到连发的快速交界性心律时，及时5min内终止放电，则可大大降低AVB的发生率。 4、气胸：为锁骨下静脉穿刺的并发症，多发生于操作不熟练时，少量气胸可自行吸收，气体量大时可进行抽气引流。 5、周围血管损伤和血栓形成：多发生
15、于穿刺部位，患者可发生股静脉血栓和股动脉内血栓形成。 6、其他少见的并发症：误穿锁骨下动脉；冠状动脉损伤与急性闭塞；心房内血栓形成；主动脉瓣损伤等。,展望,心律失常是威胁人类健康的一大心脏疾病。随着计算机技术和微电子技术的快速发展 , 心脏电生理检查技术也必定会有一个全新的突破。我们将有能力更好的预防和控制这一疾病 , 治愈更多的患者。我们对心律失常的防治将会朝着更多地使用电生理设备方向发展 , 这种趋势必然促进植人式心脏转复除颤器 ( IC D ) 和心脏再同步化起搏器 (CRT ) 以及新兴标测系统的更新换代!从而减少并发症的发生。同时,借助抗心律失常药物的引人 , 有望减少对患者进行高能量冲击的次数!。另外,导管设备的改进、影像技术的杂交、新的消融能源代替射频能源 , 这些都有助于改善治疗效果和减少并发症。在生命科学领域 , 随着干细胞技术和细胞克隆技术在临床上实际应用的实现 , 我们有望通过这些技术来取代心脏内死亡或者损伤的某些组织!从而对心律失常进行根本性治疗。对于遗传性的心律失常疾病 , 则希望通过基因治疗的手段来实现彻底根治。,小结,通过本次查房介绍了预激综合征的发病原理、主要心电图表现和治疗方法，复习了射频消融术手术前后的护理措施，希望大家进一步巩固理论知识，并能将这些知识很好的应用到日常工作中。,谢谢聆听,
