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1、职业性肾损伤诊断与治疗,浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心,张 萍,内 容,急性肾损伤定义和病因 职业性肾损伤 职业性肾损伤的处理 血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用,肌酐的增加和死亡率的关系,血清肌酐水平对死亡率的影响,血清肌酐的变化对存活的影响,急性肾损害 （AKI:acute kidney injury）,定义：病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。诊断标准： 48h内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或较原水平增高50或（和）尿量减少至0.5ml/kg/h6h。,急性肾损伤的分级,AKIN 2005,新的急性肾损伤的生物学指标,半胱氨酸蛋
2、白酶抑制蛋白C (Cystatin C) 肾脏损伤因子1(KIM-1) 中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白(NGAL) 钠氢交换子3(NHE3) 白细胞介素-18(IL-18) N-乙酰-B-D-氨基葡糖糖苷酶(NAG) 基质金属蛋白酶-9(MMP-9),NGAL在急性肾损伤早期诊断中的作用,急性肾损伤病因,11,内 容,急性肾损伤定义和病因 职业性肾损伤 职业性肾损伤的处理 血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用,职业性肾损伤,职业性肾损伤的定义：因工作或生产过程中直接接触生产性化学品（包括原料、试剂、产品、副产品、中间物质、半成品、生产废料等）所引起的肾脏功能及结构损害，是中毒性肾病中的一种
3、。,职业性肾损伤,肾脏是体内代谢废物、药物和外来化学物质的主要排泄器官，其本身某些生理及解剖特性（如血流量丰富、浓缩及重吸收功能、排泄功能、丰富的血管内皮网等）使肾脏容易受到化学性损伤，成为中毒性肾损伤重要的解剖生理基础。 生产环境不良、防护措施不力、突发性生产事故、违章操作是引起职业性肾损伤的主要原因。,职业性肾损伤的主要发病机制,中毒：为直接损伤作用，与暴露的强度有密切关系。 血液循环障碍：肾脏缺血 机械性压迫：化学物质本身或其代谢物 免疫反应 致癌作用：亚硝基化合物可致肾癌,具有直接肾毒性的职业性毒物,重金属及类金属：金、银、汞、镉、锂、铋、砷等 有机溶剂：卤代烃，芳香烃，脂肪烃，脂环烃
4、等 农药：有机磷、有机硫、有机氯、有机砷、百草枯、杀草快等 合成染料：偶氮染料、硝基和亚硝基染料等 其他有机化合物：酚、醇、醚、酮、醛、环氧化物、酰胺等,具有间接肾毒性的职业性毒物,溶血导致血红蛋白尿直接溶血：砷、砷化物等免疫性溶血：工业性毒物生成珠蛋白小体溶血：脂肪族硝基化合物、芳香族氨基及硝基化合物等 引起肌红蛋白尿：CO、乙醇、异丙醇等 在肾小管形成结晶物：乙二醇（致草酸结晶） 免疫性肾损害：急性间质性肾炎：金、铋、汞等急性肾小球肾炎：金银汞镉有机溶剂、硅等,职业性肾损伤的临床分类,急性中毒性肾病急性肾小管坏死 ： 直接毒性引起，量效关系明显急性过敏性肾炎： 无量效关系急性肾小管堵塞:
5、结晶和沉积物堵塞肾小管，量效关系明显 慢性中毒性肾病肾小管功能障碍无症状性蛋白尿慢性间质性肾损害 化学性肿瘤,职业性急性中毒性肾病的诊断,2002年5月1日颁布职业病防治法职业性急性中毒性肾病国家诊断标准（GBZ79-202) 诊断标准 短期内接触大连化学物质的职业史 典型急性肾损伤临床表现 有关实验室检查结果 现场劳动卫生学调查 排除其他病因所致类似疾病,职业性急性中毒性肾病的分级,职业性急性中毒性肾病诊断标准的修订,本次修改稿决定保留尿常规检查阳性发现 作为轻度急性中毒性肾病的诊断起点的理念，停止使用GFR 和血尿素氮( BUN) 的判定指标，同时引入AKIN 的主要判定指标 主要观察尿常
6、规、尿量、血肌肝的变化 使我国职业性中毒性肾病的诊治思路与国际发展潮流更好融合，以方便今后学术交流和学科发展。,中国职业医学2012 年4 月第39 卷第2 期,急性肾损伤的分级,AKIN 2005,规定以48 h 作为观察Cr 变化的具体时限,AKI概念和标准修订意义,AKIN 提出的这一AKI 新的诊断分期标准，使用更为方便、准确、快捷，使临床医师能够早期发现和确诊AKI。 涵盖急性中毒性肾损伤的整个过程 此标准虽然存在假阳性概率增加的可能，使一些并非AKI 的病人被误诊为AKI，但这一可能性远比AKI 病人被贻误诊断从而错失治疗时机所造成的后果好得多,内 容,急性肾损伤诊断 职业性肾损伤
7、 职业性肾损伤的处理 血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用,急性职业性肾损伤的处理,急性中毒性肾病如得到及时、有效的治疗，可能比其他原因引起的AKI 预后要好 原则：早期发现，及时治疗 警觉性则是早期发现急性中毒性肾病的关键，所有具有肾脏毒物过量接触史患者，必须严密监测尿液（尿量，尿PH,尿比重或渗透压，尿钠、尿沉渣镜检等）至少48h，异常者需进一步检查尿滤过钠排泄率、Ccr，肾功能，电解质等。,急性职业性肾损伤的治疗重点,尽快清除体内致病物 积极防治急性肾损伤 对症支持,急性职业性肾损伤的治疗,立即脱离可疑化合物：脱除污染衣物，清洗胃肠道、洗净皮肤，静卧保暖， 严密监测尿检验指标和全身情况，避
8、免使用肾毒性药物 按中毒常规处理：金属中毒可使用络合剂，肾功能损伤后，则不宜使用，除有血液净化措施支持 早期防治水、电解质和酸碱平衡，防治血容量不足和休克,急性职业性肾损伤的治疗,利尿：可加速毒物排出，一般不用甘露醇，可用速尿。 改善肾脏微循环 色素蛋白尿应尽早使用碱性药物，以防治和减轻色素蛋白沉积 早期使用细胞干预措施：如早期、足量、短期使用糖皮质激素，氧自由基清除剂等,急性职业性肾损伤的治疗,血液净化疗法：“预防性透析”概念，以尽早清除毒物，可用血浆置换、血液灌流、血液透析等，既是“对症治疗”，也是“对因治疗” 加强对症支持，防治并发症，改善症状、促进康复 出现中重度肾损害，需肾脏替代治疗
9、,慢性职业性肾损伤的治疗,肾小管功能障碍和无症状性蛋白尿：及时中止毒物接触后，多能逐将康复，使用非特异性解毒剂如葡萄糖、维生素、能量合剂、还原型谷光甘肽、硒等。避免使用肾毒性药物。 慢性间质性肾炎：保护残肾功能，延缓病情进展，禁止从事有毒有害作业，严格合理用药，避免使用肾毒性药物，调整饮食结构，减轻体力负荷，防治各种感染，积极对症支持。终末期肾病：血液透析、腹膜透析、肾脏移植。,职业性肾肿瘤治疗,治疗同一般肿瘤 早发现、早期脱离致病化合物接触、早期治疗是改善预后的关键。 全肾切除,职业性肾损伤预后和预防,轻度和中度急性中毒性肾病病人，治愈后均可以从事正常工作而重度者，治疗后如肾功能恢复正常，也
10、可正常工作，如遗留有肾功能损害，则需避免接触肾脏毒物，并根据肾功能状况安排工作或休息 对于即将从事接触肾毒物的作业者，必须进行上岗前体格检查，如有血尿、蛋白尿，或有慢性肝肾疾病者，均应视为职业禁忌证 每年还应定期进行职业健康检查，以早期发现罹患职业禁忌证者，及时调离该类岗位。,内 容,急性肾损伤诊断 职业性肾损伤 职业性肾损伤的处理 血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用,血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用,血液净化治疗对血中有害物质有明确清除作用，不仅可清除内源性代谢产物，还可清除外源性毒物，并有助于纠正水电解质和酸碱紊乱，维持机体内环境稳定。 对于严重的中毒性肾损伤病人或毒物在体内作用时间长、
11、可能危及病人生命者，血液净化既是对症处理也是对因治疗，,血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用,血液净化清除毒物方式 血液灌流 血浆置换 血液透析 血液滤过 连续性肾脏替代治疗 腹膜透析,血液灌流治疗原理,全血或血浆通过灌流器，使溶解在血液中的物质被吸附到具有丰富表面积的固态物质上去，从而除去血中内源性或外源性的毒物。,血液灌流治疗急性有机磷农药中毒,1小时 2小时 治疗时间,DDV 乐果,吸附清除毒素的特点,适用于相对分子质量较大、脂溶性、蛋白结合率较高的毒素 如卤代烃，芳香烃，脂肪烃，脂环烃、有机磷、有机硫、有机氯、百草枯、杀草快等 对改善维持内环境稳态作用不大,血浆置换,分离置换血浆，清除蛋
12、白领域致病物质 适合于清除蛋白结合率高的毒物 补充血液中的有益成分( 如有活性的胆碱酯酶) 等,置 换 液,血泵1,血浆分离器,废液,血泵2,血泵3,血浆置换示意图,血浆置换治疗,弥散、对流 原理,血液 半透膜 透析液,血液 半透膜 透析液,血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代治疗中毒基本原理,血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代 治疗中毒特点,对小分子、中分子毒素清除效率较高 分子量越小，清除越快， 有助于保持体内水电解质和酸碱稳定; 适合小、中分子，水溶性、蛋白率结合低毒物清除 如甲醇、乙醇、乙二醇、异丙醇等,腹膜透析清除毒物的效果只有血透的1/41/8，故一般不首先考虑（1）无血透设备不能进
13、行血透治疗（2）血流动力学不稳定且无法进行血滤治疗（3）婴幼儿不适合血透治疗,腹膜透析治疗中毒,血液净化疗法的选择,由于毒物的相对分子质量、半衰期、蛋白结合率、脂溶性、分布容积等特性不同 不同净化方式对不同的毒物清除效率也不同， 故强调灵活采用，以便更加合理、有效、及时地消除血中毒物,HD和HP对药物或毒性物质的清除,毒物名称 HD,HP,活性炭 中性大孔树脂,有机鳞 乐果 敌敌畏 其它 百草枯 ,各种血液净化疗法联合使用 HD+HP HD+PE CVVH+HP CVVH+PE CRRT+HP,解毒方法的选择,职业性肾损伤的肾脏替代治疗,血液透析 连续性肾脏替代 腹膜透析：一般不采用，儿童,血
14、液透析(HD),采用弥散原理清除毒素 间断治疗 模拟终末期肾病治疗模式 需要增加透析频率 血液动力学不稳定,连续性肾脏替代治疗（CRRT),CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。AJKD 1996;ADQI2000,IHD CRRT 物质清除方式 对流 弥散 透析效率 高 低 血流量(ml/min) 250-300 150-250 透析液流量(ml/min) 500-800 0-35 置换液流量(ml/min) 0 35-100 净超滤量(ml/min) 10-30 1-2 尿素清除率（ml/min） 200-250 15-35 治疗剂量 3-5h/d 4-7/w 24h/d 7d/w,CRRT 和IHD的比较,CRRT优点,血流动力学稳定 代谢控制更佳 能及时清除过多的体液 便于营养支持 能清除细胞因子 有利于肾脏损伤的恢复,缓慢、连续性的疗法 膜的生物相容性好 膜的筛选系数高 膜的吸附能力强 溶质的清除以对流为主 可清除中-大分子物质 等渗性清除水份,CRRT与IHD比较,CRRT IHD 血流动力学稳定性 病人耐受性 液体平衡控制 营养支持 水、电解质平衡 调节体温 清除炎症因子 ,
