讲课用 上消化道出血

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1、上消化道大出血 (Upper gastrointestinal hemorrhage),一、概念 上消化道出血：屈氏韧带以上，食道、胃、 十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。 上消化道大出血：数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死 亡率10%，病因误诊率20%。,二、病因常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃 底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因的90%。消化性溃疡：首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相 关。DuGu, 可有/无病史。,消化性溃疡腐蚀血管,胃溃疡,球部对吻性溃疡,4,急性胃粘膜病变,起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾

2、病、烧伤、严重感染、大手术后或应用激素、NSAIDs消炎药后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕,7,NSAIDs所致的糜烂性胃炎,8,食管胃底静脉曲张破裂出血,骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；有慢性肝炎、慢性酒精中毒或肝硬化病史、血吸虫病等；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；,9,食管静脉曲张（伴红色征）,串珠样食管静脉曲张,11,胃底静脉曲张,食管静脉曲张破裂出血,13,上消化道肿瘤 食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤、胃间质瘤等,胃癌,15,胃 癌,

3、16,食管癌,17,病因 邻近器管疾病；胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、 纵隔肿瘤破入食道。 全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组织病。 血管畸形：血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病 其他：食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎等,恒径动脉综合症 （Dieulafoy病）,胃动脉出血,20,胃血管增生不良,21,食管贲门粘膜撕裂伴出血,剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现,22,食管炎症,24,三、临床表现：1.呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现 二者关系：1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以上出

4、血，常有呕血。3.出血量大，速度快呕血黑粪出血量小，速度慢黑粪,临床表现 呕血颜色 棕褐色，咖啡色血液经胃酸作用形成正 铁血红素。鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用 黑粪柏油样便典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。 例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、 鲜红色下消化道出血量小，速度慢黑粪,临床表现 2.失血性周围循环衰竭症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。 体征：P（120次/分）脉压缩小30mmHg)BP（收缩压80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等处理不及时死亡。,临床表现 3.发热 38.5C，持续35天机制：

5、过去肠道血液吸收后引起，但动物实验证明胃肠道注入血液并不引起发热。目前周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。,临床表现4.氮质血症血液BUN肠源性氮质血症6.7mmoL/L出血后数小时开始上升，2448小时达高 峰，34日降为正常 机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏 排泄减少。,临床表现5.血象早期： RBC、Hb、MCV无变化34小时后：RBC、Hb、MCV 均下降25小时后：WBC 1-2万，23天恢复正常； 脾亢者WBC不升或降低。24小时左右：网织红细胞、周围血中可见 晚幼红细胞。,四、诊断1.早期识别：症状头昏、心悸、出汗、口渴体征P。鉴别：中毒性休克、心源性休克、过敏性休

6、克。排除消化道以外的出血,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,32,诊 断,排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。,诊断的确立,33,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛肝,胆疾患病史 块及排便异常或有呕血史。 病史或便血史。出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或痛或绞

7、痛,恶心 下坠, 欲排大便出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀成形,无血块. 多不成形,大量出血时可有血块,34,诊断 出血量的估计 粪便隐血试验阳性每日出血量5mL; 黑粪每日出血量50100mL; 呕血胃内积血达250300mL; 一次出血量400mL-无全身症状； 一次出血量400mL头昏、心悸等； 短期内出血量1000mL周围循环衰竭。上述估计仅作参考,诊断 出血是否停止的判断下列情况提示继续出血或再出血： 反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红， 肠鸣音亢进； 2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显 改善或改善后又恶化； 3.RBC、Hb、

8、MCV持续下降，网织红细胞持续上 升； 4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再 次上升。,诊断可能再出血的判断1.48小时未再出血，再出血的可能性小；2.食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血再出血可能性大；3.出血量大、速度快者再出血可能性大；4.有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能 性大。,诊断 2.出血病因的诊断 1.病史、症状和体征 反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血； 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症 急性胃粘膜损害：,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血、便血等-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血：厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕

9、出咖啡样物-胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血,发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因年龄因素 青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血 青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等； 老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等,出血的病因,40,出血病因的诊断2.实验室检查：WBC不升甚至下降、血小板下降肝硬化肝功明显异常肝硬化胆红素肝硬化、胆道出血、壶腹部肿瘤3.吞线检查：4.胃镜检查：2448小时内；病理检查；镜下 止血。,出血病因的诊断5. X线检查：两种意见其一：急诊浅小溃疡可在短期内愈合其二：引起

10、再出血；胃内有积血和血块；病人不能满意配合多主张：不能或不愿行胃镜检查者疑及病变在十二指肠降段以下小肠 出血停止一周后进行。,出血病因的诊断6. 选择性动脉造影：方法：膓系膜上、下动脉造影时机：出血活动期造影剂外溢稳定期血管异常治疗：滴入止血药,五、治疗原则：先救命，后治病 一般措施：观察出血量、神志、出入量、 生命体征、末梢循环、RBC、Hb、MCV、CVP等。,治疗积极补充血容量：1.快，大号针头，必要时锁骨下静脉插 管；2.先用生理盐水、林格液、低右及其他血浆代用品；3.及早输入足量全血新鲜血；4.出多少，补多少：肝硬化补2/3,保持Hb90-100g/L。,输血指征： 1. 改变体位出

11、现晕厥、血压下降、心 率增快； 2. 收缩压90mmHg(或较基础压下降25）； 3. Hb70g/L或MCV25%。,血容量补足的参考指标 * P快、弱正常有力 * 四肢末端转温、红润 * 收缩压接近正常或正常 * 脉压差4kpa(30mmHg) * 尿量25ml/h * 中心静脉压恢复正常,止血措施 （一）降低门脉压力机制：降低门脉压力, 出血处血流量, 利于凝血适应症：一切消化道出血血管收缩剂：收缩内脏动脉，减少门脉血流，降低门脉压力,*血管加压素 降低门脉压力8.5%用法：0.2u/min0.4u0.6u/min，止血 后以0.1u/min维持12小时. 0.8u/min，疗效不再增加

12、，副作用 增加。疗效：止血率50%70%合并用药：硝酸甘油舌下含化。,生长抑素及其衍生物机制：选择性收缩内脏血管；抑制胃肠 道及胰腺内外分泌；抑制胃泌 素及胃酸分泌。药物：奥曲肽 施他宁止血率：曲张静脉破裂：70%87%消化性溃疡：87%100%。,血管扩张剂机制：降低门脉血管阻力，多与缩血管药合用 及预防再出血，不主张大出血时单用。*硝酸甘油：舌下含化， iv*肾上腺素能受体阻滞剂：酚妥拉明与垂体合用止血率为91.6%。,（二）局部止血留置鼻胃管： （1）抽取胃内容物观察； （2）提高止血药疗效，减少不适感； （3）补充营养。,* 8%去甲肾上腺素* 中药：云南白药、三七粉、白芨煎剂* 凝血

13、酶机制 ：促使纤维蛋白原变为纤维蛋白,在出血处形成血凝块，促进 上皮细胞生长，加速创伤愈合。,孟氏液（碱式硫酸铁）机制：强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, 副作用：恶心呕吐，食管、胃痉挛胃管内注：10%-20%，20-30ml/次，q6h,（三）抑制胃酸分泌机制：抑制胃酸分泌，提高胃内PH以助 凝血,减慢血块溶解适应症：所有原因引起的消化道出血质子泵抑制剂： Omeprazole, Lasoprazole,pantoprazole, Rabeprazole,药物： H2受体拮抗剂：西咪替丁（泰为美）、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）

14、奥美拉唑（洛赛克） 兰索拉唑（兰川、悦康） 潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑（耐信）,胃内PH对止血过程的影响止血过程为高度PH敏感性PH7.0 止血反应正常PH6.8止血反应异常PH6.0血小板解聚 CT延长4倍以上PH5.4血小板不能聚集PH4.0纤维蛋白血栓溶解,（四）纠正出凝血机制障碍 新鲜血、血小板、新鲜血浆 冻干凝血酶原复合物： Vitk1、 6-氨基已酸,（五）气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),优点:止血确实,缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,59,（六）内

15、镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎,优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,60,套扎治疗,61,（七）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS） 适应证* 肝硬化门脉高压上消化道出血，经内窥镜下 治疗仍反复出血者* 肝硬化门脉高压上消化道出血，急诊TIPS* 肝硬化门脉高压患者在等待肝移植前* 肝硬化顽固性腹水,TiPS禁忌证* 肝肾功能严重衰竭者* 反复发生肝性脑病者* 肝外型门脉高压者* 心功能不全者* 严重凝血功能不全,TIPS疗效评价,止血率8899%，难治性腹水控制 率70%以上。肝内限制性分流，创伤小，切断侧支循环。,存在问题,分流道狭窄、闭塞 肝性脑病 技术、经济,外科治疗,外科手术适应症:内科治疗无效应尽量避免,66,谢谢聆听,