急诊分级分区与病情评估

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1、急诊分级分区诊治及病情评估,急诊科 姜椿法,急诊病情分级,卫生部病情分级指导原则“三区四级”结合国际分类标准以及我国大中城市综合医院急诊医学科现状，根据病情危重程度判别及病人需要急诊资源的情况，将急诊医学科从功能结构上分为“三区”，将病人的病情分为“四级”，简称“三区四级”分类。,急诊病情分级,一、分级适用范围适用于我院急诊医学科及其医务人员。二、分级依据 （一）急诊病人病情的严重程度： （二）急诊病人占用急诊医疗资源多少：,急诊病人的病情分级,1级：濒危病人,病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气

2、管插管病人，无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施病人，这类病人应立即送入急诊抢救室。,2级：危重病人,病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。10分钟。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分7/10），也属于该级别。,3级：急症病人,病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就

3、诊。30分钟。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。,4级：非急症病人,病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（1个）的病人。如需要急诊医疗资源2个，病情分级上调1级，定为3级。,生命体征异常参考指标（急诊病情分级用）,列入急诊病人病情分级的医疗资源,评估病情应注意以下方面,评估小儿呼吸时尤其要注意呼吸节律；评估小儿循环时须查毛细血管充盈时间和紫绀，病情评估时血压值仅为参考指标，有无靶器官损害是关键，血压升高合并靶器官损害，则

4、分级上调一级；成人单纯血压升高（无明显靶器官损害证据）时，若收缩压180mmHhg，则病情分级上调一级；要重视低血压问题，收缩压低于低限者分级标准均应上调一级。,分区,在空间布局上急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。,分区,红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。绿区：即4级病人诊疗区。,急诊病人病情分级和分级流程,急诊危重病情判断和评分,创伤评分院前：院前指数（PHI）CRAMS评分院内：AIS-90评分与IS

5、S评分内科评分RAPS ，REMS ；EWS ，MEWS；MEES昏迷评分GCS,院前指数PHI,分值 0 1 2 3 5 收缩压 100 86100 7585 074 （mmHg） 脉 搏 51119 120 50 （次/分） 呼 吸 正 常 浅或费力 10或需插管 （次/分） 意识状态 正 常 模糊或烦躁 言语不能理解 附加伤部及伤型 胸或腹部穿通伤 无：0 有：41986年提出，只适用于15岁以上的创伤病人,院前指数PHI,PHI分值范围：0 24分（伴胸腹穿通伤加4分）分值愈高，伤情愈重。03分：轻伤，死亡率为0，手术率为2%420分：重伤，死亡率为16.4%，手术率为 49.1%,C

6、RAMS评分,分 值 2 1 0 循环( Circulation)毛细血管充盈 正常 迟缓 无充盈 收缩压 100 8599 85 呼吸 (Respiration) 正常 异常 无自主呼吸（浅或费力、35次/分 ） 胸腹压痛( Abdomen) 无压痛 胸或腹压痛 连枷胸、板状腹 或穿通伤 运动 ( Motor) 遵嘱动作 只有疼痛反应 无反应语言 (Speech) 回答切题 错乱、无伦次 发音听不懂或不能发音1980年提出，1985年修订,CRAMS评分,CRAMS分值范围：0 10分分值愈低，伤情愈重。910分：轻伤78分：重伤6分：极重伤CRAMS7 分：死亡率为0.15% CRAMS7

7、 分：死亡率为62%,应用举例,120救护车到达某事故现场后发现：某患者，男，36岁，自3m高处坠落，神志淡漠，只对疼痛刺激有反应，言语对答错乱，血压85/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸频率18次/分；枕部头皮有长约5cm裂口，胸部有皮肤擦伤，呼吸幅度正常。腹部查体无异常，胸部有压痛，骨盆挤压征及分离征（+），脊柱查体无异常，四肢多处挫擦伤，活动正常，毛细血管充盈迟缓。请应用PHI和CRAMS评分法分别对其进行评分。,答：,PHI=2（收缩压）+0（脉搏）+0（呼吸）+5（意识）=7分，可初步判断为重伤。CRAMS评分=1（毛细血管充盈迟缓，收缩压85mmHg）+2（呼吸正常）+1（胸部

8、压痛）+1（指对疼痛刺激有反应）+1（言语错乱）=6分，为极重伤。,AIS-90评分与ISS评分,AIS-90评分（简明损伤评分）单发伤ISS评分（创伤严重程度评分）多部位、多发伤和复合伤,AIS-90评分（简明损伤评分）,按部位分为：头颈部：脑、颈髓、颅骨、颈椎骨、耳胸部：内脏、横膈、胸廓、胸椎面部：口、眼、鼻、颌面骨骼 腹部及盆腔：内脏、腰椎四肢及骨盆、肩胛带体表,头颈部AIS评分,1分（轻度）：1、头部外伤后，头痛/头晕；2、颈椎扭伤无骨折；3、颈外静脉轻度破裂（失血20%）；4、甲状腺挫伤。2分（中度）：1、逆行性遗忘；2、嗜睡/木僵/迟钝，能被语言刺激唤醒；3、失去知觉1小时）；4、

9、甲状腺裂伤；5、单纯颅顶骨折；6、不完全性臂丛损伤；7、颈椎椎体轻度压缩（20%），棘突/横突骨折/椎间盘损伤（无神经根损害）；8、单根神经根挫裂伤；9、颅神经挫裂伤；10、颈外动脉内膜撕裂、破裂（出血量20%）/血栓形成，颈内静脉破裂（失血量20%）；11、喉/声带单侧挫伤。,头颈部AIS评分,3分（重度不危及生命）：1、昏迷1-6小时；2、昏迷1小时伴神经障碍；3、颅底骨折；4、粉碎/开放/凹陷（2cm）性颅顶骨折；5、梗塞/脑挫伤：浅表，30ml，直径4cm，中线移位5cm；6、小脑挫伤（15ml，直径3cm）；7、轻度脑肿胀/水肿（脑子室受压，无脑干池受压）；8、头颅穿透伤：深度2cm

10、；9、蛛网膜下腔出血；10、脑垂体受损；11、喉破裂未横断/咽部挫伤（血肿）撕裂伤/双侧声带损伤、气管/食管裂伤未穿孔；12、脊髓一过性神经体征；13、颈椎椎体重度压缩20%，椎板/椎弓根/小关节突/齿突骨折；14、椎间盘破裂伴神经根损害/多根神经根损伤；15、颈内动脉内膜撕裂/破裂（失血量20%）/血栓形成/颈内静脉/颈外动脉/静脉破裂（失血量20%）；16、完全性臂丛神经损伤。,头颈部AIS评分,4分（重度危及生命）：1、昏迷1-6小时；伴神经障碍；2、昏迷6-24小时；3、仅对疼痛刺激有恰当反应；4、颅骨骨折性凹陷2cm，复杂性粉碎性颅底骨折；5、脑膜破裂或脑组织外露、缺损；6、大脑挫伤

11、深在30-50ml，直径4cm，中线移位5cm，中度脑肿胀/脑室/脑干池受压；7、小脑挫伤大，范围15-30ml，直径3cm；8、硬膜外/下小血肿（成人30ml，10岁25ml，点状/小片/中度，小脑区15ml，直径3cm）；9、颈髓不完全损伤或不伴骨折（残留部分感觉或运动功能）；10、颈总（内）动脉破裂（失血20%）/内膜撕裂/创伤性血栓形成伴与创伤无关的神经功能异常；11、喉破裂伴声带受损，咽或咽后区域穿孔未横断；12、食道/气道破裂未横断。,头颈部AIS评分,5分（危重或可成活）：1、昏迷伴有不适的动作；2、昏迷24小时；3、脑干损伤；4、大脑广泛挫伤（成人50ml，10岁15ml，直径

12、/厚度2cm），小脑广泛挫伤（总量30ml）,硬膜外血肿双侧/大范围（成人30ml，10岁25ml，厚度1cm，大片广泛，10岁15ml，直径/厚度2cm）；5、脑肿胀（脑室或脑干池消失）；6、小脑/大脑穿透伤/弥漫性轴突挫伤；7、喉/咽横断/毁损；8、气管/食管横断或撕脱；9、完全脊髓损伤（四肢瘫或截瘫，且无感觉）；10、C4或C4以下骨折/脱位。,胸部AIS评分,1分（轻度）：1、单根肋骨骨折（有血气胸或血气纵隔加1）；2、胸椎扭伤；3、胸壁擦伤；4、胸骨挫伤；5、主支气管挫伤（血肿）。2分（中度）：1、2-3根肋骨的任何部位或单根肋骨多处骨折（有血气胸或血气纵隔加1）；2、胸骨骨折；3、

13、胸椎脱位或棘突或横突骨折；4、胸椎轻度压缩骨折（20%）；5、心包裂伤（穿刺伤）；6、食管挫伤或胸导管裂伤；7、主支气管以远部分裂伤未穿孔；8、女性乳房撕脱伤；9、膈肌挫伤（血肿）；10、支气管/食管/肋间/内乳动脉/静脉破裂（失血20%）或20%加1；11、胸膜裂伤（伴血气胸加1）。,胸部AIS评分,3分（重度不危及生命）：1、1根肋骨开放性/移位/粉碎性（伴血气胸加1）；2、一侧有3根和另一侧3根肋骨骨折，胸廓稳定或NFS（伴血气胸加1）；3、连枷胸单侧或NFS（伴肺挫伤加1，双侧加2）；4、单侧肺挫伤/裂伤（双侧加1，伴纵隔血肿加1，失血20%加1）；5、单侧血胸或气胸；6、纵隔气肿；7

14、、膈肌破裂；8、心包填塞的损伤，无心脏的损伤；9、食管裂伤未穿孔，周径50%；10、气管或主支气管挫伤/裂伤/主支气管以远部分破裂未横断；11、头臂（无名）/肺/锁骨下动静脉或上/下腔静脉胸段内膜撕裂/破裂（失血20%，20%加1）；12、轻度吸入性烧伤；13、胸椎脱位或椎板/椎弓根/关节突骨折，椎体压缩性骨折1椎骨或高度20%。,胸部AIS评分,4分（重度危及生命）：1、双侧均有3根的肋骨骨折（伴血/气/连枷胸加1）；2、双侧肺挫伤（失血20%加1）；3、纵隔血肿；4、双侧血气胸伴张力性气胸，失血量20%加1分；5、张力性气胸；6、食道或支气管破裂穿孔但是未完全横断；7、胸主动脉内膜撕裂，血

15、管未破裂/破裂（失血20%）；8、锁骨下/无名/肺动静脉/上下腔静脉重度裂伤（失血20%）；9、不完全性脊髓损伤综合症，残存部分感觉或运动功能，包括侧束（Brown-Sequard）综合症；10、膈肌破裂伴膈疝形成。,胸部AIS评分,5分（危重或可成活）：1、胸主动脉重度裂伤或裂伤累及主动脉根部/主动脉瓣；2、锁骨下/无名静脉/上下腔静脉裂伤伴循环空气栓塞；3、心包裂伤，心脏疝出；4、心脏裂伤（心房或心室，有或无填塞表现）；5、食道/主支气管复杂性破裂或横断；6、喉-气管分离；7、双侧连枷胸/吸入伤需要机械通气；8、单侧/双侧裂伤伴张力性气胸或肺完全裂伤大量漏气或伴有体循环空气栓塞或双侧失血20%；9、脊髓裂伤或完全损害。,