《课件压疮的护理 ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《课件压疮的护理 ppt课件（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、压疮的分期与描述,ICU 程亚丽,2016年5月20日,学习目标,1、掌握压疮的概念。 2、熟悉压疮发生的原因。 3、熟悉压疮的好发部位。 4、熟练掌握压疮的分期及临床表现。 5、掌握压疮的上报方法。,压疮的概念 压疮的分期及临床表现 压疮发生的原因 压疮的好发部位 压疮的上报方法,课程内容,压疮的定义,压疮 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部 组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正 常功能而引起的组织破损和坏死，也称为压力性溃疡。( 基础护理学）压疮是皮肤或皮下组织由于有压力、或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处（美国压疮指导委员会）,压疮的分期及
2、临床表现,局部皮肤受压或受潮湿刺 激后，出现红、肿、热、痛、麻。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。,1.淤血红润期（度压疮）,2.炎性浸润期（度压疮）,损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。,3、溃疡期（度压疮）,浅度溃疡期：表皮水泡破溃， 真皮层疮面有黄色 渗出液，感染后有脓 液覆盖，溃疡形成,坏死溃疡期：重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。,压疮的国际分期方法,NUPAP（2007）标
3、准分期：可疑深部组织损伤其期I期压疮II期压疮III期压疮IV压疮难以分期的压疮,可疑深部组织损伤期,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐紫红色，或导致血的水疱,可疑深部组织损伤期,与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、局部硬结、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,可疑深部组织损伤期,在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测 厚壁水疱覆盖下的组织损伤更严重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖；即使给予积极的处理，病变仍会迅速发展，暴露多层皮下组织,I期压疮,在骨隆突处的皮肤完整伴有指压不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较，可能有疼痛、硬结
4、、松软、发热或冰凉等表现,II期压疮,表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉色基底的开放性浅层溃疡 也可表皮完整或已破溃的含血清的水疱,III期压疮,全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露 有腐肉，但组织缺失的深度不明确 可有潜行和窦道,IV期压疮,全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行或窦道 可能延伸到肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎 可以直接看见或触及骨头或肌腱,IV期压疮,此期压疮的深度因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此这些部位的IV期压疮较为表浅 压疮可能需要一年
5、以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高发部位，愈合后的瘢痕组织抗张力强度只有正常的40%,IV期压疮,难以分期的压疮,全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖 只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期,难以分期的压疮,难以分期的压疮,足跟处稳定的焦痂（干的、粘附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,压疮发生的原因,压疮发生的原因,外源性因素压力剪切力摩擦力潮湿,内源性因素感觉营养组织灌注状态体重体温年龄吸烟精神心理因素,外源性因素,目前公认的四种因素压力 剪切力 摩擦力 潮湿,压疮的三力作用,损伤深
6、层的皮肤,损伤表皮,造成皮肤缺血性损害,内源性因素,1.感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，导致血栓形成造成组织坏死 2.营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍,内源性因素,3.组织灌注状态 4.年龄 5.体重 6.体温 7.吸烟 8.精神心理因素精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤,压疮的好发部位,压疮的描述,案例,患者，男，22岁，因车祸致头部 多发脑挫裂伤，右侧颞部
7、硬膜下血肿，右多发性肋骨骨折，肺部挫伤，全身多处擦伤于7月31日22：10入院，神志呈昏迷状 入院诊断：多发脑挫裂伤，右侧颞部硬膜下血肿，右多发性肋骨骨折，肺部挫伤 8月7日 20：00发现右足跟外侧有一2*3cm压红，压之不褪色 请评分，右足跟外侧属于压疮哪一期？如何描述？,答案揭晓:,1、评分：8分 依据如下：感觉：1完全受限 潮湿：3潮湿活动：1卧床不起 活动能力：1完全不能营养：1极差 摩擦力、剪力：1有 2、右足跟外侧属于压疮炎症浸润期 3、右足跟外侧有一2*3cm的I期压疮,压疮的上报方法,翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减小对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,谢谢！,
