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1、护理查房,重庆市人民医院 曹靖,病史简介,诊疗过程,护理问题和措施,出院指导,主诉,现病史,既往史,入院前1+天，患者出现头晕伴视物旋转，转颈及体位改变时加重,卧床休息稍缓解，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无头痛，意识丧失,大小便失禁,自行卧床休息后未缓解 入院前10+h，患者摔倒于马桶上，伴四肢乏力，头晕明显不能站立，于2016-05-15 20：26急诊收入院,高血压史10余年，血压高达180/100mmHg规律服药未监测血压；10年前行胆囊切除术,病史简介,张兰英 女 81岁，反复头晕伴视物旋转1+天,体格检查,T 40 P 71次/分 R 20次/分 BP121/68mmHg
2、 一般情况:平车推入病房 神志恍惚 对答欠切题 反应稍迟钝 查体不合作 皮肤黏膜：皮肤黏膜正常 浅表淋巴结：浅表淋巴结无肿大 颈静脉无怒张 头颅无畸形 胸廓外形正常 双肺呼吸音清楚 各瓣膜区未闻及病理性杂音 肝区无叩痛 全腹未触及包块 肾区无叩痛 脊柱四肢无畸形,双瞳孔等大等圆瞳孔2.5mm 光反应灵敏 双眼球各方向运动到位,双眼未见眼震 双侧鼻唇沟对称 伸舌居中 四肢腱反射（+）克氏征（-）布氏征（-）双侧巴氏征（+）,专科检查,I1: （1）遵医嘱用药，指导患者坚持服降压药 （2）卧床休息，保持病房安静；教会病人使用辅助设施，如扶手、护栏；要求留陪 （3）勤巡病房密切观察意识、瞳孔、 生命
3、体征、肢体活动变化,P1：有跌倒外伤的危险 与眩晕有关,I2: （1）监测体温Q4h (2)遵医嘱使用抗生素和头部置冰帽行物理降温 （3）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥 （4）鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分,P2：体温升高 与肺部感染有关,I3: （1）遵医嘱改善循环活血的药物 （2）持续氧气吸入，保持呼吸道通畅 （3）持续心电监测、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度,P3：脑组织灌注不足 与脑梗塞引起的脑缺氧有关,I4:(1)观察神志，记录对外界刺激的反应（GCS评分） (2)保持体位舒适，并予以翻身拍背 (3)保持呼吸道通畅,P4：意识障碍 脑缺氧致脑细
4、胞代谢障碍有关,（4）预防继发性损伤 以床栏、约束带保护病人，防止坠床（5）做好生活护理 随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤 翻身时注意保持肢体功能位置,I5: （1）密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化 （2）翻身拍背，使呼吸道痰痂松脱，便于引流,P5：清理呼吸道低效 与意识障碍而不能自行排痰有关,I6: （1）使用床栏、约束带，防坠床 （2）家属24小时留陪,P6：躯体移动障碍,2016-05-16 T 37.9 P 71次/分 R 20次/分 BP127/75mmHg 患者神志清楚，精神稍缓解，咳嗽无痰，诉今日解2-3次黄色稀大便 遵医嘱予完善大便常规+隐血 思密达对症处理检查结果：血常规
5、：白细胞14.17G/L 中性粒细胞13.22G/L D二聚体4.07ug/ml 凝血酶原17秒 肌酐133.8umol/l 总蛋白61.9g/l 总胆固醇3.46mol/l 头部CT：脑萎缩 右侧蝶窦囊肿,诊疗过程,I7: 遵医嘱用思密达等药物治疗 （1）按医嘱输液，准确记录24小时出入量 （2）鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐,P7：体液不足危险 与呕吐、腹泻、发热有关,I8: （1）指导患者在床上多活动肢体,P8：现在并发症 下肢深静脉血栓形成 与D-二聚体升高有关,I9: （1）积极介绍科室环境和主管医生和护士 （2）多于患者进行沟通，讲解相关疾病知识和好转的病例 （3）指导患者
6、放松转移注意力,P9：焦虑 与担心疾病的预后有关,I10: （1）提供安静的环境 （2）工作中尽量不开床头灯 （3）指导患者放松，减轻焦虑,P10：睡眠形态紊乱 与疾病本身和住院环境改变有关,I11: （1）积极配合治疗（2）指导患者食用低脂高蛋白饮食,P11：营养失调 低于机体需要量 与呕吐腹泻有关,2016-05-17 T 38.5 P 79次/分 R 20次/分 BP106/55mmHg 患者精神好转，腹泻好转，头晕缓解 诉右下肢踝关节至膝关节处皮肤红肿、疼痛 完善双下肢血管彩超请普外科会诊后诊断为丹毒 抬高患肢、硫酸镁湿敷 检查结果：MRI提示：椎基底动脉不足 胸片提示双肺纹理增多，肺
7、部感染2016-05-18 检验科报危机值：血钾：2.63mmol/l 遵医嘱予口服及静脉补钾,诊疗过程,I12: （1）遵医嘱予硫酸镁湿敷、抬高患肢 （2）预防感染指导患者保持皮肤清洁 避免手抓伤皮肤 （3）穿宽松的衣裤 （4）指导家属多与患者沟通转移注意力，减轻疼痛,P12：疼痛 与丹毒引起的创面刺激有关,I13: （1）指导患者保持皮肤卫生和清洁 （2）丹毒病人抵抗力差，要勤锻炼增强体质 （3）细心给患者讲解疾病相关知识,P13：知识缺乏 缺乏预防感染的知识,2016-05-18 T 37.5 P 79次/分 R 20次/分 BP115/58mmHg 患者精神好转 未诉特殊不适 检验科报
8、危急值：血钾：2.63mmol/L,诊疗过程,I14: （1）加强陪护，严密观察生命体征，持续心电监测+血氧饱和度监测 （2）嘱病人进食含钾丰富的食物，如香蕉、核桃、花生等,P14：电解质紊乱 与呕吐、腹泻有关,2016-05-23 T 36.5 P 82次/分 R 20次/分 BP122/53mmHg 患者精神可，右下肢红肿消退，无发热 未诉不适 遵医嘱明日出院,诊疗过程,O1:患者未发生跌倒 O2:体温恢复正常 O3:患者头晕好转 O4:意识清楚 O5:未发生低氧血症 O6:患者活动自理 O7:腹泻、呕吐好转 O8:未发生下肢静脉血栓 O9：焦虑减轻 O10:睡眠可 O11:营养充足 O12:疼痛好转 O13:了解疾病相关知识 O14:电解质正常,心理,饮食,继续 治疗,复查,出院指导,谢谢,
