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1、第五章 角膜病与巩膜病,菏泽医专眼科学教研室 董桂玲,第一节 角膜病,包括：炎症、创伤、变性、营养不良、先天异常特点：病程长、症状明显、角膜混浊、可致盲角膜炎多见,角膜病,一、角膜炎概述病因1、外源性：外伤感染2、内源性：TB、梅素、风湿3、局部蔓延,角膜病,角膜病,临床表现：1、角膜刺激症状2、充血：睫状充血、混合性充血3、角膜混浊：浸润、云翳、斑翳白斑4、虹膜新生血管5、虹膜睫状体炎 治疗原则： 1、祛除病因2、抗感染：局部-点眼、结膜下注射全身-口服、静滴,睫状充血与结膜充血鉴别,睫状充血结膜充血=混合性充血 见于严重的角膜溃疡 急性青光眼 深部组织的急性炎症,角 膜 混 浊,角膜病,二
2、、细菌性角膜炎常见匐行性角膜溃疡、绿脓杆菌性角膜炎病因：角膜外伤、角膜异物取出术后、细菌感染、慢性泪囊炎分泌物临床表现：急、快、眼刺激征,角膜病,体征 睫状充血、角膜混浊阳性菌感染：圆形或椭圆形病灶、匐行性溃疡前房积脓绿脓杆菌感染：迅速角膜溶解、坏死、穿孔、黄绿色脓性分泌物 治疗 抗感染抗生素点眼：高浓度、频繁结膜下注射全身静滴,常用抗生素,胶原酶抑制剂：10%枸橼酸纳、2.5%5%半胱氨酸、四环素 支持疗法：VitC、B 角膜移植,角膜病,三、真菌性角膜溃疡 特点：致盲率高 病因 植物性伤、手术后 镰刀菌、曲霉菌、念珠菌、酵母菌广谱抗生素、激素、免疫抑制剂 临床表现 缓慢、病程长 刺激症状重
3、,角膜病,病灶：灰白色、隆起、粗糙、牙膏样坏死物、浅沟、伪足、卫星灶、前房积脓、虹膜睫状体炎、眼内炎 诊断：病史病灶特征实验室检查：刮片、真菌培养、活检、共焦显微镜,角膜病,治疗 1、药物治疗抗真菌药点眼：0.25%二性霉素B、5%匹马霉素、0.5%咪康唑、1%氟胞嘧啶结膜下注射：咪康唑510mg/qd或qod、酮康唑200400mg/日口服静滴：咪康唑1030mg/Kg.d 分3次散瞳：1%阿托品 2、手术治疗：角膜移植,角膜病,四、单纯疱疹病毒性角膜炎病因：单纯疱疹病毒型原发感染：幼儿，头、面部粘膜感染，终身潜伏复发感染：感冒、发热、疲劳、糖皮质激素、免疫抑制剂,角膜病,临床表现1、原发感
4、染：幼儿 发热、耳前淋巴结肿大 角膜点片状、树枝状、伪膜性 结膜炎、眼睑疱疹2、复发感染：成人 树枝状或地图状角膜炎 盘状角膜炎:中央基质灰白色盘状水肿，上皮完整 坏死性角膜炎,角膜病,治疗 抗病毒药物：无环鸟苷、环胞苷、碘苷、干扰素 激素：适用于盘状角膜炎,角膜病,五、棘阿米巴角膜炎易误诊为单疱性角膜炎、真菌性角膜炎 病 因：戴角膜接触镜、土壤、水、空气、棘阿米巴原虫 临床表现：单眼 眼刺激症状树枝状浸润、地图状上皮缺损、基质浸润、前房积脓、后弹力层膨出、角膜穿孔,角膜病,诊断：病史 临床特征角膜涂片、角膜活检、接触镜保存液、消毒液培养共焦显微镜治疗：点眼：0.15%羟乙磺酸双溴丙咪、咪康唑
5、点眼口服：酮康唑,角膜病,六、角膜软化症维生素A缺乏：摄入不足、消耗过多 临床表现： 发育不良、精神萎靡、皮肤粗糙 早期夜盲、球结膜干燥、无弹性、bitot斑 角膜灰白色混、上皮脱落、基质溶解、坏死、穿孔、前房积血、眼球萎缩、失明,角膜病,治疗 VitA： 点眼 结膜下注射肌注 抗生素：点眼结膜下注射散瞳预防 合理喂养 提高对本病的认识,第二节 巩膜病,特点：细胞、血管少，发病少、病程长、治疗效果差 病因 ： 全身病：结核、麻风、梅毒、带状疱疹所致变态反应 自身免疫性结缔组织病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性结节性A炎 代谢性疾病：痛风 其他：结膜、角膜、葡萄膜及眼内炎症、外伤,巩膜病
6、,临床表现 1、表层巩膜炎 ：角膜缘与直肌附着点之间，易复发 自限性 女性结节性表层巩膜炎周期性表层巩膜炎 2、巩膜炎：基质层前巩膜炎：赤道部前 、紫红色充血、肿胀、压痛、结节状 后巩膜炎：视力下降、球结膜水肿、眼突或复视葡萄膜炎、视乳头水肿、视网膜脱离B超、CT、MRI辅助诊断,巩膜病,治疗 去除病因 糖皮质激素 非甾体类：消炎痛 免疫抑制剂 异体巩膜修补术,宫颈HPV感染 及其它宫颈感染,卫生部生殖道感染继续教育,宫颈概述,子宫颈 子宫的下部较窄呈圆柱状的部分 宫颈粘液栓 宫颈管内粘膜腺体分泌的碱性粘液 机械阻挡作用 化学屏障作用,鳞柱交界,宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共
7、同组成，两者交接部位在宫颈外口，称原始鳞-柱交接部或鳞柱交界 此交接部随体内雌激素水平变化而移位，移位的鳞-柱交接部称生理性鳞柱交界 在原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界间所形成的区域称移行带区或转化区,鳞状上皮化与鳞状上皮化生,鳞状上皮化生-转化区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞替代 鳞状上皮化-宫颈阴道部鳞状上皮可直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代 化生的鳞状上皮一般均为未成熟鳞状细胞 鳞状上皮化的上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别,宫颈HPV感染,HPV,乳头瘤病毒科属小DNA病毒 乳头瘤病毒的基因组主要编
8、码三组基因 三个癌基因，包括E5、E6和E7，负责调节癌细胞转化过程； 两个调节基因，包括E1和E2，负责调节转录和病毒基因组的复制； 两个结构蛋白基因，包括L1和L2，组成病毒颗粒,HPV感染,属于常见的性传播感染 直接的皮肤-皮肤接触是传播的最有效的途径 病毒不通过血液或体液传播（例如精液） 会阴部的接触是获得HPV的必要条件，而性交并不是必要的,HPV感染,生殖器HPV感染的潜伏期变化极大。一般来说，生殖器疣在HPV感染36月后显现，然而也有研究表明潜伏期有数个月甚至几十年 绝大多数的HPV感染是一过性的，新发感染大多1-2年内会发生自愈 仅有少数的HPV感染会保持潜伏性，几年或几十年后
9、会再激活,多数生殖道HPV感染无临床症状 与HPV相关的宫颈疾病包括：宫颈湿疣、宫颈病变和宫颈癌等 从HPV感染到释放病毒约有3周。但是，HPV感染至出现损伤之间可能数周到数月。病毒感染的早期可能存在免疫逃逸，故没有炎症反应,完整的HPV感染循环,HPV感染颗粒突破下肛殖道表皮 HPV感染颗粒进入表皮细胞的基底层 随着基底层干细胞的子细胞分裂以及在垂直方向上的成熟化，病毒在基底层以上鳞状细胞中复制 成熟的病毒在表面细胞分离时释放到环境中,HPV,最重要的分类学单元是型(type) 与宫颈癌相关程度较为清楚的HPV型归为高危型HPV和疑似高危型HPV 与尖锐湿疣等良性疾病相关的HPV被归入低危型
10、HPV，一般认为这类HPV的感染不会诱导宫颈癌的发生,高危型 (15) 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 疑似高危型 (3) 26, 53, 66 低危型 (12) 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, candHPV 89,流行病学,HPV感染是一种普遍现象，同时由于HPV感染常常无临床症状，HPV的流行病学评估比较困难 迄今为止，我国并没有组织成规模的HPV分子流行病学调查。2008年中国疾病预防控制中心和北京市卫生局合作，首次在我国的发达城市进行大规模的HP
11、V分子流行病学调查，初步结果分析，全人群的HPV感染率为8.6%，其中高危型HPV感染率为7.0%。 分布前3位的亚型：16、58、52,低危型HPV引起的疾病谱,外生殖器疣 ： 一般位于肛殖部位以及粘膜 外观上呈现外生型叶状或菜花状样丘疹样生长 多部位、无规则形状且多形态 可引起出血、瘙痒和局部溢液 典型的病例不必活检确诊 异常细胞学 ：主要为ASCUS、LSIL,高危型HPV引起的疾病谱,宫颈癌及其癌前病变 持续的高危型HPV感染是最重要的危险因子 阴道癌、 外阴癌、肛门癌 平疣,辅助诊断方法,宫颈细胞学 病变部位活检 阴道镜、肛门镜、尿道镜 HPV核酸检测,HPV核酸检测方法,通过PCR
12、检测 灵敏，还可以鉴定特殊的HPV型别以及变异株 临床上HPV分型检测可以有效地监测HPV感染后的变化 CIN及宫颈癌治疗后，监测治疗效果 疫苗应用上，HPV分型检测是评估疫苗最有效的方案 杂交捕获2代（HC2） 适用于对于细胞学结果为ASC-US患者的分流，但不能具体分型,临床上常见的HPV核酸诊断系统,当前的HPV检测策略,常规的HPV核酸筛查不应该面向30岁以下的女性 较年轻的女性会拥有多次重复周期的HPV感染 这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关 这个年龄层的女性往往会自我清除病毒感染并恢复细胞学变化至正常 检测一过性感染的HPV是没有意义的，会给女性带来不必要的焦虑,当前的HPV检测
13、策略,HPV筛查宫颈癌 与细胞学方法相比，高危型HPV核酸检测筛查宫颈癌具有较高的灵敏度和较低的特异性 如果首先进行HPV的筛查，同时，保留在HPV阳性人群中的细胞学检测，这样可降低筛查成本，同时增加了阴性预测值。这一策略目前正在研究中 目前推荐在有条件的地区进行宫颈细胞学与HPV双筛查， 30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每3年复查1次；若HPV阳性，每1年复查1次,当前的HPV检测策略,高危型HPV检测 无法用来对LSIL、HSIL和SCC分诊 ASC-US 对患有ASC-US的30岁或30岁以上的女性分诊，使这些妇女进行诊断性阴道镜检查 对AGC追踪的潜在益处 阴道镜、宫颈活检、颈管
14、内诊刮、子宫内膜采样排除了肿瘤性病变后，高危型HPV核酸检测阴性结果容许较为不积极的随访 CIN治疗后，监测治疗效果 使用疫苗者的监测,HPV感染的处理建议,HPV阳性且细胞学阴性 对于30岁以上女性，适宜1年间隔的反复筛查 对于青少年高危型HPV筛查是不太需要的 30岁妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18，33，31，建议阴道镜 ASCUS 对于30岁以上的ASC-US女性，可以采用HPV核酸检测或者反复的细胞学检查作为管理策略。如果某一项检查为阳性结果，则推荐阴道镜进一步检查 30岁以下ASC-US女性最好进行每6个月的细胞学检测 LSIL、HSIL以及SCC 由于LSI
15、L、HSIL以及SCC女性中高危型HPV的流行率很高，不使用HPV检测对上述患者分流，必须行阴道镜检查,HPV感染的处理建议,妊娠状态 没有证据显示宫颈癌及其癌前病变由于妊娠而改变 ASC-US 除非怀疑浸润癌，在应用HPV核酸检测或反复的细胞学检测，管理方法与非妊娠女性完全一样 阴道镜检查，推荐产后6周后进行。 HSIL、AGC以及SCC的管理应该交由具有对妊娠女性进行阴道镜评估经验的临床医生进行,HPV感染的处理建议,围绝经期女性 在这一人群中的ASC-US进行HPV核酸检测会是高度有效的，这样的检测会导致相对更少的女性转至阴道镜检查 HIV感染者以及免疫抑制病例 在这一人群中，HPV感染
16、倾向于持续感染 感染常包含多重病毒型别 在兼顾抗病毒治疗影响下的HPV筛查和管理方案还需要进一步的研究,生殖器疣的处理,以局部治疗为主 药物治疗：咪喹莫特药膏、足叶草毒素 物理治疗：冷冻治疗、激光治疗、电烙术和透热疗法 手术切除 治疗前，应对整个下生殖道进行评估（包括宫颈细胞学检查）以排除宫颈病变等 如果疣体在表现上呈现不典型性，必须通过活检或切除排除VIN的可能性 4-6周疗效欠佳应重新诊断、更换治疗方法 成功治疗3个月后，应复诊评价是否复发 注意治疗其它STI,宫颈癌前病变及宫颈癌的处理,参考妇产科学会妇科肿瘤学组妇科常见肿瘤诊治指南，2007年第2版、中国实用妇科与产科杂志第23卷，第7期WHO（2006年）宫颈癌综合防治实践指南简介,HPV感染的关键点,
