《产后出血课件_2》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产后出血课件_2（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、.,第一节 产后出血,产后出血,产后出血,概述 病因-难点 诊断 处理-掌握 预防,概述,产科出血是产科永恒的话题，资料查阅2008年以前是产后出血，2008年以后国际上改为产科出血，主要是妊娠早期出现了死亡病例，异位妊娠死亡病例增加,产科出血中比例最多的是产后出血,WHO数据提示，世界范围内每年约有14万孕产妇死于产后出血，在我国和多数发达国家产后出血仍是孕产妇死亡的元凶。 数十年来产后出血一直是引起我国孕产妇死亡的第一位 不确切统计，产后出血的发病率占总分娩总数的2-3，由于测量和收集不精确，实际发病率可能更高,孕产妇死亡,全世界每2分钟就有一名妇女死于与妊娠或者分娩有关的并发症，其中绝大
2、多数是可以预防的 最常见的原因：产后大出血 感染 不安全的人工流产 妊娠期高血压疾病,产后出血定义,胎儿娩出后24小时内失血量500ml 剖宫产是1000ml 严重产后出血:是指胎儿娩出后24小时内出血量1000ml 难治性产后出血：是指经缩宫剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,导致产后出血的原因,4 T： Tone（张力）70：子宫收缩乏力 Trauma（损伤）20：软产道损伤 Tissue（组织）10：胎盘残留、粘连植入等 Thrombin（凝血酶）1：各种凝血功能障碍,诊断思考,胎儿娩出后立即出血-软产道损伤胎儿娩出数分钟后出血-
3、胎盘因素胎盘娩出后出血-子宫收缩乏力或胎盘残留持续性阴道流血，无血凝块凝血功能障碍 阴道流血不多，但失血表现明显-隐匿性 软产道损伤,警惕几种情况,少量持续出血、待发现时已进入休克隐性出血，如阔韧带血肿过度疲劳、贫血，即便出血不多亦可休克,容积法 称重法 面积法 休克指数法心率/收缩压（mmHg）SI=0.5 无休克SI=0.51.0 20% （500750ml）轻SI=1.0 2030% （10001500ml）中SI=1.5 3050% （15002500ml）重SI=2.0 5070% （25003500ml） 血红蛋白：每下降10g/L、失血量400-500ml 监测生命体征、尿量和精
4、神状态,产后出血测量方法及评估,准确估计失血量,准确估计出血量,休克指数对产后出血的抢救非常重要称重法比较客观，容易受到羊水量的影响，产后大出血实施抢救时实际操作性差，产后出血早期、由于血液浓缩、血红蛋白常不能准确反映实际出血量。,产后出血量的评估,中心静脉压（CVP）的监测CVP正常值8-12cmH2o CVP6cmH2o，血容量严重不足-快速大量补液 CVP15cmH2o，水潴留-防止过多补液，加重心肺负担,国外一学者提出,救治的最佳时间 30的界尺或准则 SBp下降30mmHg HR上升30bpm R达到30次/分 Hct下降30 尿量30ml/h 此时出血估计30，已达中-重度休克！,
5、FIGO子宫乏力PPH行为规范,1、呼救 2、评估（生命体征和出血量）和复苏 3、寻找病因和进行医疗准备及血源 4、按摩子宫 5、注射缩宫素、前列腺素 6、转运至手术室、除外残留和裂伤、双合诊压迫 7、球囊、纱布填塞 8、予以压迫缝合 9、盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂 内动脉） 10、介入干预，如子宫动脉栓塞 11、次全或全子宫切除,及时启动抢救,一叫：上级医师，科内院内抢救小组：麻醉科、血液科、重症医学科、检验科、超声科 二告：告知家属；监测两量：出血量、尿量 三条道：氧气、尿管、静脉（至少2条，监测、备血） 4T原因分析：4项生命体征监测：BP、P、T、脉压差。4项检测：血（尿
6、常规）、电解质、凝血、血气。对因治疗,产后止血机制,子宫收缩内源性和外源性宫缩物质（催产素前列腺素） 宫体缩小，宫腔四壁几乎紧贴 子宫肌纤维相互交叉闭合子宫血管 子宫胎盘剥离面的变化 海绵层与子宫蜕膜分开，基底层生长出新的内膜；宫缩后胎盘创面缩小7-8cm，血管静脉窦被肌纤维压闭,产后止血机制,凝血物质的作用 妊娠期各种凝血物质增加，创面很快被凝血物质覆盖 子宫血流量的变化 妊娠子宫血流量可达1000ml，胎盘排出，子宫血流量大大减少,宫缩乏力导致产后出血的处理,按摩、宫缩剂 宫腔填塞：球囊、纱块 手术缝合压迫子宫 动脉结扎、栓塞 子宫切除,宫缩剂,缩宫素的特点,临床应用：预防和治疗产后出血的
7、一线药物 作用温和；大剂量应用可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用； 快速静注没有稀释的缩宫素，可导致产妇显著短暂低血压，心动过速、心律失常 相对安全，无明显禁忌症,缩宫素特点-中国指南,预防性使用缩宫素 头位胎儿前肩娩出后，胎位异常胎儿全身娩出后，多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，缩宫素10u加入500ml液体中以100-150ml/h静脉滴注或缩宫素10u肌肉注射 治疗产后出血 缩宫素10u肌肉注射或子宫肌层注射或子宫颈注射，以后10-20u加入500ml晶体液中滴注，常规速度250ml/h，约80mu/min 受体饱和现象，24小时总量控制在60u内,缩宫素-加拿大指南,预防产后出血 10u肌
8、注或20-40u缩宫素加入1000ml葡萄糖 以100/h速度静滴 治疗产后出血 40u缩宫素加入500ml葡萄糖静滴 以125ml/h速度静滴,麦角新碱,预防剂量0.2mg，治疗量0.2-0.5mg，肌注2-5分钟起效、静注立即起效，半衰期3小时；疗效持续时间2-4小时；左右部位宫体+下段，作用强度+,.,按摩子宫(Massage),Anderson J, Etches D, Smith D.2001,软产道裂伤出血的处理,及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血 1、第一针要超过裂伤顶端0.5cm； 2、宫颈裂伤大于1cm且有活动性出血或出血活跃者应予缝合 3、阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底
9、部，避免遗留死腔，要避免缝线穿过直肠。 4、缝合后应常规肛查并记录； 5、裂伤如累及子宫下段则需开腹修补。 6、缝合时进针和出针方向要与切面垂直,生殖道血肿的治疗,及时发现，缝合止血 切开血肿，清除积血、止血、缝合 在血肿内留置引流管引流 阴道填塞 如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入血管栓塞,宫腔纱条填塞,有争议 出血可能会被掩盖 要点 宽6-8cm，长1.5-2m、4-6层不脱脂棉纱条从宫底开始一侧到一侧，避免死腔,Maier RC, Am J Obstet Gynecol 1993;169:317-321,Hankins et al, Eds. Operative Obstetrics,
10、Appleton & Lange, 1995,子宫放置球囊填塞,止血原理：球囊通过压迫胎盘剥离面的血管而止血，有很好的弹性，不影响子宫的正常收缩，是一种非侵入性的止血技术，无损伤 适应症：子宫下段出血、前置胎盘、宫缩乏力、胎盘植入（子宫壁必须完整）、凝血功能异常、子宫卒中、子宫内翻复位后、晚期产后出血（排除子宫切口愈合不良）、阴道分娩后使用球囊、可避开开腹手术、争取时间转送或者移至手术室或者放射科,宫腔水囊填塞,采用三腔带囊胃管或用尿管和避孕套制作的水囊，囊内注水250-500ml。 适用于阴道分娩后,球囊禁用或慎用,羊水栓塞 阴道分娩后子宫下段裂伤、子宫破裂 子宫畸形 疤痕子宫剖宫产子宫下段
11、菲薄？,卵圆钳稍微撑开宫颈管，将球囊充水端推送入阴道，助手台下拉出，直至球囊底座接触到宫颈管内口，可用止血带扎住子宫峡部，缝合子宫切口，移除止血带，迅速充水，往阴道内填满填紧纱条，放置球囊滑脱。一定要确保球囊位置到达宫底,剖宫产放置球囊具体步骤：,一般打水300-450ml 具体需要根据宫腔大小、手推阻力、子宫张力和止血效果综合判断 小月份引产及晚期产后出血，可能仅需要100-150ml 双胎、羊水过多、巨大儿等，可能需要多打一些，甚至最多700-800ml 抗生素预防感染，静滴缩宫素24小时 观察引流逐渐变淡变少，最后呈血清样，为血止表现,注水量多少合适,一般在放置12-24小时取出 必须静
12、滴缩宫素 逐渐放水，尤其是开始的100ml要慢 如果放水后发生明显新鲜出血，马上回充、考虑介入栓塞等,球囊取出注意事项,B-lynch缝合法 Hayman缝合法 多个方形缝合法 子宫下段压迫缝合术,子宫压迫缝合术,适用于宫缩乏力的产后出血，在子宫前后壁加压缝合子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力。 针和线的长度非常重要，压迫实验，缝合过程中助手尽量保持子宫的压迫状态，缝合过程中要保持恰当的弯曲及足够的张力，又不能损伤子宫或形成“肩托”。 在抽紧线时勿强求越紧越好，只要能将子宫压迫到止血的程度即可,B-lynch缝合法,B-Lynch suture: (#2 c
13、hromic catgut),B-lynch C et al, Br J Obstet Gynaecol, 1997;104:372-375 Ferguson JE et al, Obstet Gynecol 2000;95:1020-1022 Dildy GA, Cl Obstetrics and Gynecology, 2002, 45:330-344 Roman AS and Rebarber A, Contemp ObGyn March 2003,The B-Lynch Suture,Roman AS and Rebarber A, Contemp ObGyn March 2003,T
14、he square suture,Cho JH et al, Obstet Gynecol 2000;96:129-131,#7 or #8 straight needle and #1 chromic catgut; Technique used successfully in 23/23 cases.,选择性子宫动脉栓塞,已经成为控制产后出血的最佳治疗模式之一，应用于难治性产后出血，具有止血快、手术时间短、并发症少等优点，对医生的要求很高 栓塞剂颗粒大小适宜，避免子宫血管交通支被完全栓塞、为子宫动脉复通创造条件、直径1-3mm大小的明胶海绵颗粒， 在栓塞前灌注2/3量的光谱高效抗生素，余下
15、的加入栓塞剂中 副作用 发热、臀部缺血、血肿、血管穿孔、感染,动脉栓塞,Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995,成功率: 97%,子宫动脉结扎,阴道分娩出血时，用2把组织钳钳夹宫颈前后唇并向下牵引，于宫颈两侧上端用可吸收线缝扎双侧壁，进针深度约0.5cm，若无效，则应讯速开腹。与剖宫产出血相同处理，结扎2侧子宫动脉上行支，即在宫颈内口平面，触诊无输尿管，缝扎宫颈侧壁，进入宫颈组织约1cm。 髂内动脉结扎 2侧髂内动脉起始点，以7号丝线结扎，在剖宫产时易于实行,产后出血的预防,加强产前保健 产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应予分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩 纠正产前贫血状况，警惕血小板减少、纤维蛋白原低 积极处理第三产程，预防性使用缩宫素，延迟嵌夹脐带，胎儿娩出后1-3分钟断脐，控制性牵拉脐带 预防性子宫按摩,产科成功的金科玉律：永远提早一步,如何能够早期诊断产后出血？,
