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1、着色性绒毛结节性滑膜炎,青岛大学医学院附属医院放射科 高传平,着色性绒毛结节性滑膜炎,着色性绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)：是一种发生在滑囊、腱鞘、滑膜的慢性关节病。命名较多,如黄色瘤、黄色肉芽肿、腱鞘巨细胞瘤、出血性绒毛滑膜炎、巨细胞纤维肉瘤、纤维含铁血黄素肉瘤、恶性滑膜多形细胞瘤等。主要为关节滑膜、滑囊和腱鞘的增生性改变,Affiliated hospital of Q.M.C,着色性绒毛结节性滑膜炎,病因：最近研究显示PVNS倾向于肿瘤而甚于炎症 1. 病变与周围滑膜分界清楚2.病变呈离心性生长超微结构显示主要由两种细胞类型
2、：1.单核细胞：形态与巨噬细胞系相似2.多核细胞：与破骨巨细胞不同,Affiliated hospital of Q.M.C,着色性绒毛结节性滑膜炎,病理： 起源于关节内或关节外滑膜组织，滑膜结节内广泛的毛细血管增生、出血致含铁血黄素沉积,Affiliated hospital of Q.M.C,黑箭为绒毛样增生基底部的滑膜 白箭为细胞内沉积的含铁血黄素,着色性绒毛结节性滑膜炎,病理： 形成的肿块可附着于滑膜表面，也可呈游离状态或脱落形成关节内游离体 “关节鼠”，纤维母细胞和毛细血管向内生长，转换成纤维组织或纤维蛋白组织，关节鼠机化 增殖的滑膜覆盖于膝关节脂肪垫、交叉韧带、半月板 关节软骨及软
3、骨下骨质侵蚀，由破骨样巨噬细胞分解的蛋白溶解酶介导所致,Affiliated hospital of Q.M.C,着色性绒毛结节性滑膜炎,大体观察：病变表面呈绒毛状或树叶状，表面呈褐色或淡红色；断面呈海绵状，呈铁锈色、红棕色或黄棕色,含铁血黄素沉积,箭头示绒毛结节样增生 的滑膜,着色性绒毛结节性滑膜炎,镜下观察：增生的滑膜由结节或指样肿块组成，含有多核巨细胞、黄色瘤细胞滑膜由指状或圆形块状纤维间隔，表面覆盖有大量细胞 基质内含有大量泡沫样巨噬细胞呈黄色 含铁血黄素沉积于基质、巨噬细胞细胞质和滑膜细胞表面，使其呈铁锈色或棕色,Affiliated hospital of Q.M.C,着色性绒毛结
4、节性滑膜炎,结局：增殖滑膜内细胞数量逐渐减少，纤维成分逐渐增多，随基质内纤维成分的增多，泡沫样巨噬细胞数量减少、消失，周围仍有少量淋巴细胞和血浆细胞浸润，沿血管周围分布，含铁血黄素仍存留陈旧性病变可纤维化或透明样变,Affiliated hospital of Q.M.C,着色性绒毛结节性滑膜炎,临床资料： 发病年龄：1770岁，3040岁多见，最小为4岁受累关节：约80的病例侵犯膝关节，其次为髋关节、肩关节、踝关节、肘关节；单关节（成年人），多关节（儿童）性别比例：男女发病率相似,Affiliated hospital of Q.M.C,着色性绒毛结节性滑膜炎,临床表现：起病隐匿，进展缓慢，
5、关节肿胀、僵硬疼痛：活动期明显疼痛，非活动期疼痛不明显弥漫型：主要表现为中度疼痛和活动受限，由关节渗出所致，呈缓解-加剧的间断性发作局限型：主要表现为肿胀或关节绞索,Affiliated hospital of Q.M.C,着色性绒毛结节性滑膜炎,临床表现：膝关节、踝关节和肘关节病变伴有关节肿胀和肿块肩关节和髋关节受累时多无关节肿胀和肿块 体格检查：局限型：约1/3的病人关节功能受限，膝关节可伴有关节绞索,Affiliated hospital of Q.M.C,着色性绒毛结节性滑膜炎,弥漫型：关节肿胀和皮温升高， 滑膜肥大导致关节挛缩、曲或伸活动受限 实验室检查：血细胞检查和血沉正常，关节积
6、液为渗出液，渗液呈黄色或棕色，少数为关节积血,Affiliated hospital of Q.M.C,着色性绒毛结节性滑膜炎,影像学表现：平片：1.正常（早期）2.关节旁软组织肿胀或肿块，无钙化3.关节间隙存在4.受累关节两侧骨质侵蚀，边缘有硬化5.无骨质疏松,Affiliated hospital of Q.M.C,绒毛结节性滑膜炎,骨改变 骨密度:正常 骨质侵蚀：开始骨与软骨连接处的关节软骨，随后沿软骨延伸，通过软骨下骨皮质侵入松质骨，形成邻关节囊肿 早期:局限型：平片正常弥散型：早期即可侵犯软骨下骨,Affiliated hospital of Q.M.C,着色性绒毛结节性滑膜炎,CT
7、：易于显示平片不能显示的小的骨质侵蚀和密度较低的关节周围软组织肿块MRI：1.弥散或结节样增殖的滑膜在T1WI呈低或等信号（与肌肉相比），T2WI呈低信号2.病变较小、出血较少呈长T1长T2信号3.亚急性出血T1WI和T2WI均呈高信号,Affiliated hospital of Q.M.C,着色性绒毛结节性滑膜炎,MRI：4.病变周围含铁血黄素在T2WI呈低信号环在梯度回波图像和高场中更加明显5.滑膜内脂肪、水肿或炎症在T2WI呈高信号6.脂肪垫侵犯：主要表现为脂肪垫变形、缺损、变 小、移位7.软骨及骨侵犯的信号与滑膜结节信号一致，周围均伴有水肿8.交叉韧带表面由于有滑膜覆盖也易受到侵蚀，
8、交叉韧带表面覆盖的滑膜呈不规则增厚的低信号,Affiliated hospital of Q.M.C,着色性绒毛结节性滑膜炎,增强扫描：1.增生的滑膜呈均匀或不均匀强化2.增生的滑膜可蔓延至关节外，侵犯关节周围组织，邻近关节3.软骨下骨质侵蚀内可含液体、软组织或含铁血黄素,Affiliated hospital of Q.M.C,女，22岁，关节旁软组织内 分叶状软组织肿块，无钙化 或骨化，骨质正常,女，16岁，PVNS10年，关节中度疼痛和肿胀，滑膜肿块导致髌上肌肉-脂肪垫 移位，骨密度正常，软组织肿块内无钙化，髌股关节和胫骨内侧透光影,男， 23 岁，无明显诱因 出现左髂骨疼痛一年余 逐渐
9、加重伴跛行,男，25岁，PVNS关节间隙 正常，无关节退变,股骨颈骨质侵蚀,股骨头骨质侵蚀,男，25岁 慢性PVNS,软组织肿块呈分叶状、 距骨和腓骨下端软骨下 透光影,女，35岁,髋臼、股骨头、股骨颈 侵蚀性改变，无骨赘形成,关节周围软组织肿块，无钙化,肱骨头多发囊性骨质破坏,女，27岁,T1WI显示增殖的滑膜与肌肉信号一致,T2WI与皮下脂肪信号一致，增强扫描不均匀强化，关节与髂腰肌囊内液体渗出,T1WI,T2WI,GD-DTPA,男，30岁，PVNS,女，11岁,渗出呈长 T1长T2信号 增殖的滑膜呈长T1等T2信号,关节内渗液 和滑膜增殖增殖的滑膜 呈边缘强化显微照片呈 叶状改变,T1
10、WI,T2WI,GD-DTPA,男，17岁 关节疼痛 进行性肿胀,关节积液呈长T1长T2信号 增殖的滑膜在T1WI呈略高信号 T2WI信号强度略低于皮下脂肪 增强扫描不均匀强化,T1WI,T2WI,GD-DTPA,A：关节内后侧肿胀疼痛 B：关节后部分叶状软组织肿块 C：GD-DTPA显示半腱肌和腓肠肌间软组织软组织肿块 D：腓肠肌头内侧明显增强的软组织肿块,1.髌上囊及腘窝内增殖的滑膜呈低信号，股骨内侧髁类圆形低信号 2.梯度回波显示髌上囊软组织肿块呈低信号 3.4.增强扫描T1WI和T2WI显示病变明显增强,A,B,C,A :T1WI B: GRE C、D：GD-DTPA,D,髌上囊软组织
11、肿胀,MRI质子密度图像： 髌上囊滑膜增殖、 渗出和腘窝内滑膜 增殖呈低信号,梯度回波： 增殖的滑膜 呈低信号， 渗出呈高信号,GD-DTPA： 增殖的滑膜明显 强化,CT斜冠状位示鹰嘴和肱骨远端内侧和 外侧类圆形骨质破坏，周围有硬化边,质子密度图像示大块相对低信号软 组织肿块，关节囊膨胀,GRE图像示分叶状软组织肿块 和骨质侵蚀，软组织肿块信号不均匀 有低信号结节,PDWI,T1WI,病理示出血,T1WI,T2WI,T2WI脂肪抑制,Key points,1.弥漫性PVNS66%-80%发生于膝关节 2.关节渗出、软组织肿胀、无钙化、边缘性骨侵蚀、关节间隙正常、骨密度正常 3.增厚的滑膜在T
12、1WI上呈低-中等信号，低信号区在T2WI显示更清楚（含铁血黄素引起T2弛豫时间缩短，高场MRI更明显） 4.低信号区在GRE序列呈“放大作用”，为磁敏感伪影所致，为PVNS特征性的表现,鉴别诊断,PVNSSynovial sarcoma相似点：1.分叶状软组织肿块2.骨密度无异常3.关节无退变滑膜肉瘤：1.软组织肿块部分或全部位于关节囊外2.软组织肿块内有不规则钙化3.骨质破坏,鉴别诊断,PVNSOsteoarthritis 相似点：邻关节囊肿形成 不同点： 骨关节炎：1.老年人；2.多关节受累；3.小关节：手、腕、足和踝关节；4.骨赘；5.关节退变 PVNS：1.关节周围有软组织肿块；2.关节间隙正常；,鉴别诊断,PVNSRA 相似点：1.滑膜增殖；2.多量关节鼠与分叶状肿块类似；3.无骨赘形成 不同点：RA：1.多关节受累；2.滑膜渗出；3.血沉增快；4.关节周围骨质疏松,Thanks,
