杨睿肺结核诊断与治疗_1

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1、肺结核,呼吸一科 杨睿,定 义,肺结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病,Definition Pulmonary tuberculosisTuberculosis, one of the oldest diseases known to affect humans, is caused by bacteria belonging to the Mycobacterium tuberculosis complex. The disease usually affects the lungs, although in up to one-third of cases other orga

2、ns are involved. If properly treated, tuberculoses caused by drug-susceptible strains is curable in virtually all cases. If untreated, the disease may be fatal within 5 years in more than half of cases. Transmission usually takes place through the airborne spread of droplet nuclei produced by patien

3、ts with infectious pulmonary tuberculosis.,病 原 学(Etiology),分类学： 1.放线菌目、分支杆菌科、 分支杆菌属 2.分人型、牛型、非洲型、鼠型 3.对人类致病的主要为人型结核菌，牛型菌很少,结核杆菌免疫荧光染色,形 态 学：细长而弯曲，约0.4x0.4微米，两端微钝， 不能运动，无荚膜、鞭毛或芽孢严格需氧不易染色，但经品红加热染色后不能被酸性乙醇脱色，故称抗酸杆菌,病 原 学(Etiology),结核杆菌抗酸染色,病 原 学(Etiology),抵 抗 力 强：结核菌对不利环境和某些理化因子有抵抗力:阴湿处能生存5个月以上干燥痰标本内可存

4、活6-8个月70酒精2分钟内可杀死结核菌结核菌不耐热，对紫外线也很敏感，故常采用加热或是紫外线进行消毒，而高压蒸汽（120）持续30min是最佳的灭菌方法,病 原 学(Etiology),耐 药 性(drug resistance)： 单耐药（monoresistance） 多耐药（polyresistance）结核病患者感染的结核分枝杆菌体外被证实对不包括同时耐异烟肼、利福平的1种以上的抗结核药物耐药,仍在全球流行，且耐药结核迅速扩展,传染疾病中仍为首要死因,艾滋病、吸毒、战争致使疫情泛滥,控制规则不完善,流行病学（Epidemiology）,我国疫情,高患病率367/10万 高耐药率18.

5、6%-46.5% 高死亡率13万 低递减率2.8%、3.2%,中青年患病率高 地区患病率差异大 实施全程督导短程化疗 (directly observed treatment short-course，DOTS)项目 地区患病率低,流行病学（Epidemiology）,流行病学(Epidemiology),传 染 源 ：传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源 带菌牛乳曾是重要传染源，现已很少见 但我国牧区仍需要重视牛乳的卫生消毒和管理,传播途径,流行病学(Epidemiology),飞沫传播,流行病学(Epidemiology),传 播 途 径：主要是病人与健康人之间的经飞沫核传播排菌量越大

6、，接触时间越长，危害越大直径1-5微米大小的飞沫最易在肺泡沉积，情绪激昂的讲话、用力咳嗽，特别是打喷嚏所产生的飞沫直径小，影响大 经消化道、胎盘、皮肤伤口感染均属罕见,流行病学(Epidemiology),易 感 人 群：生活贫困、居住拥挤、营养不良等是经济不发达社会中人群结核病高发的原因婴幼儿、青春后期和成人早期尤其是该年龄期的女性以及老年人结核病发病率较高,细胞免疫迟发性变态反应“科赫”(Koch)现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出的不同反应,免疫反应,渗出、增生、干酪样坏死,病理(Pathology),基本病理改变特点: 破坏与修复常同时进行 三种病理变化常同时存在，也可以某一种

7、为主，且可相互转化 主要取决于结核菌的毒力、菌量、机体抵抗力及变态反应状态,病理(Pathology),基本病理改变,病理(Pathology),干酪样坏死,病理(Pathology),临床特点(clinical feature),症状结核中毒症状呼吸道症状体征实验室检查,结核中毒症状,发热-午后低热多见盗汗-睡眠中出汗纳差乏力消瘦其他-妇女可有月经失调,临床特点(clinical feature),症状(symptoms),咳嗽(Cough)-多干咳 咯血(Hemoptysis)-约30% 胸痛(Chest pain)-炎症累及胸膜呼吸困难(Dyspnea)-重症结核,呼吸道症状,临床特点(

8、clinical feature),病变范围小时-可无任何体征病变范围大时-（锁骨上下区）叩诊浊音听诊呼吸音减低，支气管呼吸音湿啰音,体 征(Sign),临床特点(clinical feature),实验室检查(Lab examination),临床特点(clinical feature),痰查结核菌:涂片法集菌法培养法聚合酶链反应(PCR)T-SPOT-TB检测,痰结核分支杆菌检查,临床特点(clinical feature),是早期发现肺结核的主要方法也是肺结核分型的重要依据, 线 检 查(X-ray examination),临床特点(clinical feature),哑铃征,临床特点

9、(clinical feature),临床特点(clinical feature),临床特点(clinical feature),临床特点(clinical feature),旧结核菌素(OT)（old tuberculin）结核菌素纯蛋白衍生物 (P.P.D)(purified protein derivative),结核菌素试验,临床特点(clinical feature),PPD OT 5U 1：2000 1U 1：10000 0.1U 1：100000,PPD与OT单位换算,临床特点(clinical feature),结果判断-4872h测硬节直径,临床特点(clinical fea

10、ture),阴性 (一) 无或硬结d5mm 弱阳性 () 硬结d：59mm 阳性 () 硬结d：1019mm 强阳性 () 硬结d 20mm,或局部水疱、坏死者,诊断（Diagnosis）,PPD试验,阳性-临床意义成人PPD 5U(+)-有结核感染PPD 1U(+)-有活动性结核病灶3岁儿童5U PPD(+)-应视为有新感染活动性结核病灶,诊断（Diagnosis）,阴性意义-临床意义 (1) 无结核感染 (2) 变态反应前期 (3) 免疫系统暂时受到抑制 (4) 免疫功能缺陷,诊断（Diagnosis）,血沉(ESR)纤维支气管镜检查,辅 助 检查,诊断（Diagnosis）,型：原发型肺

11、结核 型：血行播散型肺结核 型：浸润型肺结核 型：慢性纤维空洞型肺结核 型：结核性胸膜炎,1977年分型,1999年全国结核病会议分型,1999年全国结核病会议分型,2004年全国结核病会议分型,1.原发型肺结核 2.血行播散型肺结核 3.血型播散型肺结核 4.结核性胸膜炎 5.其他肺外结核 6.菌阴肺结核,多见于儿童肺门纵隔淋巴结肿大或原发综合征症状轻微,1.原发型肺结核,哑铃征-原发综合征,急性粟粒型肺结核 中毒症状重双肺对称分布大小相等密度均匀粟粒样结节,2.血行播散型肺结核,双肺上中部为主 大小不等，密度不均 新旧病灶同在 结节或小斑片状阴影,亚急性和慢性血行播散型肺结核,2.血行播散

12、型肺结核,是继发型TB主要类型成人多见，起病缓症状轻重不一,上肺多见渗出、浸润为主，伴干酪样病变线：云絮状、斑片状阴影,3.继发型,()浸润型肺结核,渗出为主的病变,继发型：空洞,继发型：,继发型：结核球,治疗不当 空洞不愈 吸收、恶化交替 慢纤洞,继发型:慢性纤维空洞型肺结核,4. 结核性胸膜炎,,5. 其他肺外结核：按部位和脏器命名6.菌阴肺结核,痰菌检查的记录格式 以涂（+），涂（-），培（+），培（-） 当患者无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）治疗状况记录 格式 （1）初治：有下列情况之一者谓初治： 尚未开始抗结核治疗的患者； 正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者； 不规则化疗

13、未满1个月的患者,记录方式,（2)复治：有下列情况之一者为复治初治失败的患者； 规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者； 不规则化疗超过1个月的患者； 慢性排菌患者,痰菌分类、部位、范围、痰菌检查、化疗史,记录方式,如：原发型肺结核右中涂（-），初治。 继发型肺结核双上涂（+），复治。,诊 断（Diagnosis）,病史 临床表现 实验室检查：痰查结核菌确诊胸部线检查：早期诊断、分型PPD试验(+)供参考,诊断依据(Diagnosis basis),转归(Vesting),转归(Vesting),转归(Prognosis),鉴别诊断(Differentialdiagnosis),1.肺癌 2.肺炎

14、3.肺脓肿 4.支气管扩张 5.慢性支气管炎 6.其他发热性疾病,结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞的鉴别,肺结核空洞,癌性空洞,肺脓肿,干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别,结核球与肺癌的鉴别,肺癌,结核球,喉结核、肠结核结核性脓气胸慢纤洞-肺气肿、肺大疱、自发性气胸、肺心病支气管扩张 淋巴结结核、脑膜结核、骨结核、肾结核等,并发症,病历分析患者，女，23岁，发热 、咳嗽、盗汗、乏力月余，一天前突然咯血200ml. 平素身体健康，无心脏病及支气管扩张病史。其妹妹患肺结核，正在治疗中。体格检查：38, 100次/分, 20次/分, BP120/80mmHg. 发育正常，营养中等，消瘦，表浅淋巴结未触及，左

15、上肺及肩胛间区可闻及小水泡音，心脏听诊无异常，腹平软，肝脾未触及。,胸片,病历分析,,病历分析,需要进一步做的检查？和哪些疾病鉴别?可能的诊断？,治 疗 (Treatment),化疗原则早期、规律、全程、适量、联合,以化学药物治疗为主,抗结核药物,基本抗结核药物：异烟肼（INH）利福平（RFP）吡嗪酰胺（PZA）链霉素（SM）乙胺丁醇(EMB）,INH-全杀菌药，成人0.3g/d , 顿服 RFP-全杀菌药，成人0.45g/d , 顿服 PZA-半杀菌药, 成人1.25-1.5g/d，顿服或tid SM -半杀菌药，成人0.75-1g/d , im EMB-抑菌药, 成人0.75-1.0g/d，顿服,卡那霉素（KM） 丁胺卡那霉素（AM） 对氨柳酸（PAS） 乙硫异烟胺(ETH) 环丝氨酸(CS) 喹诺酮类：氧氟沙星，左旋氧氟沙星，司帕沙星,二线抗结核药物,异烟肼 末梢神经炎，偶有肝损害 利福平 肝毒性，过敏、胃肠道反应 吡嗪酰胺 肝毒性，胃肠道，高尿酸 链霉素 听力，肾损害，过敏 乙胺丁醇 视神经炎,抗结核药物不良反应(ARDs),