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1、IDSA粒缺发热患者诊治指南解读,2010年IDSA粒缺伴发热患者诊治指南1,2002年IDSA粒缺伴发热患者诊治指南2,VS,与2002年IDSA粒缺伴发热患者诊治指南比较，2010年指南在经验性用药时未推荐万古霉素等治疗G+菌的药物,1、Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 2、Hughes WT et al. Clinical Infectious Diseases. 2002; 34:73051.,与2002年IDSA指南相比，2010年IDSA粒缺发热指南初始经验性治疗方案未推荐使用抗G+菌
2、感染药物,？,A：凝固酶阴性葡萄球菌是血液科主要G+菌，且其毒力较低，无须早期经验性覆盖,G+球菌是我国血液科患者感染常见致病菌,我国研究显示：G+球菌已成为血液科患者感染的主要致病菌，其检出率最高可达58.5%,一项对自2000年1月-2004年6月的270例血液科患者中分离的355株细菌进行分析。目的在于分析血液科患者中细菌分布情况。,王椿等。中国感染与化疗杂志。2006;6:37-41。,检出率(%),众多因素导致粒缺患者G+菌感染比例升高,采用强化抗癌治疗 留置静脉导管的广泛应用 肿瘤患者化疗后常伴有口腔及上消化道粘膜破损 广泛采用抗生素预防,汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。
3、,与MRSA感染相关的危险因素,病例对照研究：MRSA vs MSSA,Graffunder 49: 999-1005,抗菌药物使用与MRSA增长密切相关,滞后时间 大环内酯类 13月 第三代头孢菌素 4 7 月 氟喹诺酮类 4 5月,Monnet DL.et al. Emerg Infect Dis. 2004 Aug;10(8):1432-41,早期使用广谱抗菌药物是MRSA感染的高危因素,氟喹诺酮类是治疗院内及社区感染最主要的抗菌药物 但氟喹诺酮类抗菌药物的应用同样易导致MRSA感染 研究显示：左氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类药物的使用增加MRSA感染的危险,优势比,Weber SG et
4、 al. Emerging Infectious Diseases. 2003;9:1415-1422.,一项对343例患者(222例为MRSA感染，163例为MSSA感染)进行的对照研究，目的在于分析氟喹诺酮的使用是否是导致MRSA感染的危险因素。,导致粒缺患者发生G+菌感染的重要危险因素,结果显示 单变量分析显示：先前入住层流室、接受高剂量阿糖胞苷/口服不吸收的抗真菌药治疗、寒颤、粘膜炎、腹泻等因素与发生G+菌感染具有显著相关性 多变量分析显示：仅接受高剂量阿糖胞苷治疗、质子泵抑制剂、出现寒颤是与G+菌感染相关的独立危险因素,一项对513例粒缺患者进行的前瞻性、多中心研究；目的在于分析导致
5、粒缺患者发生G+菌感染的危险因素,Cordonnier C et al. Clinical Infectious Diseases. 2003; 36:14958,导致粒缺患者发生G+菌感染的重要危险因素(1),一项对513例粒缺患者进行的前瞻性、多中心研究；其中G+菌感染的发生率为21%。研究目的在于分析粒缺伴发热患者G+菌感染的危险因素。,Cordonnier C et al. Clinical Infectious Diseases. 2003; 36:14958,导致粒缺患者发生G+菌感染的重要危险因素(2),一项对513例粒缺患者进行的前瞻性、多中心研究；其中G+菌感染的发生率为21
6、%。研究目的在于分析粒缺伴发热患者G+菌感染的危险因素。,Cordonnier C et al. Clinical Infectious Diseases. 2003; 36:14958,导致粒缺患者发生G+菌感染的重要危险因素(3),一项对513例粒缺患者进行的前瞻性、多中心研究；其中G+菌感染的发生率为21%。研究目的在于分析粒缺伴发热患者G+菌感染的危险因素。,Cordonnier C et al. Clinical Infectious Diseases. 2003; 36:14958,血液科患者G+菌感染面临的挑战,机体免疫功能缺陷，常有多系统功能紊乱 早期确诊难，细菌培养阳性率低
7、难以快速、准确地检出真正致病菌 须在获得药敏结果前选用最有效的抗 生素 院内感染、耐药菌感染、二重感染发生率高 常用抗生素效果差，原先有效的抗菌素无效 预后差，病死率高 细菌耐药,金黄色葡萄球菌是最主要的G+球菌， 且检出率逐年增加,2010年CHINET耐药监测结果显示：金黄色葡萄球菌及肠球菌检出率高居前列，分别是32.8%和29.8%1,2003年至2007年血液科致病菌检出结果显示：金黄色葡萄球菌呈逐年增加趋势2,1、汪复等。中国感染与化部杂志。2011(5):321-329。 2、宋陆茜等。诊断学理论与实践。2008;7(5):526-531,2010年1月-12月收集我国不同地区14
8、所医院临床分离的47850株细菌，了解我国不同地区14所医院临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测，按CLSI2010判断结果。共分离到13568株阳性菌，占28.4%；阴性菌34282株，占71.6%。,一项对(上海交通大学附属第六人民医院血液科2003年7月至2007年6月住院患者临床分离的菌株，用KirbyBauer纸片法检测，根据NCCLS 2002标准判断结果，并应用SPSS 11.0统计学软件进行统计分析。,金黄色葡萄球菌耐药现象严重,ZAAPS耐药监测结果显示：MRSA检出率呈逐年上升趋势，由2006年39.8%升至2008年的41.9%1-3
9、,MRSA占金黄色葡萄球菌百分比,1、2006年对16个国家4216株G+球菌进行的耐药监测结果。 2、2007年对23个国家5591株G+球菌进行的耐药监测结果。 3、2008年对24个国家64所医学中心收集到的6121株G+球菌进行的耐药监测结果。,1、Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2007;59:199-209. 2、Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2009;61:191-201. 3、Jones
10、 RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2009;65:404-413. 4、汪复等。中国感染与化部杂志。2011(5):321-329,2010年CHINET耐药监测结果显示：MRSA检出率较高，在金黄色葡萄球菌中，其平均检出率为51.7%4,2010年1月-12月收集我国不同地区14所医院临床分离的47850株细菌，了解我国不同地区14所医院临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测，按CLSI2010判断结果。共分离到13568株阳性菌，占28.4%；阴性菌34282株，占71.
11、6%。,MRSA感染显著增加患者病死率,一项对MRSA菌血症与MSSA菌血症死亡优势比分析，结果显示：MRSA菌血症患者的死亡率更高,Wyllie DH et al. BMJ. 2006; 333: 281-284.,一项对自1997年至2004年住院的216644例患者进行的队列研究，目的在于评价MRSA菌血症与MSSA菌血症的发病率及其死亡率。,早期不覆盖G+球菌，显著增加患者死亡率,MRSA导致肺部感染患者死亡率达40左右1、2,1、吴本权等.中国结核和呼吸杂志.2000.23(7):413-416。 2、Wahara T et al. Chest 1994;105:826831. 3、
12、Blot SI,et al. Arch Intern Med.2002;162:2229-35. 4、Lucas GM,et al. Clin Infect Dis.1998;26:1127-33.,耐药G+球菌导致脓毒血症 死亡率更高1、2,G+球菌已成为我国粒缺患者的主要致病菌之一，金黄色葡萄球菌是最主要的G+球菌，且耐药现象日益严重 我国研究显示：血液科中金黄色葡萄球菌检出率呈逐年增加趋势 CHINET监测结果显示：我国金黄色葡萄球菌耐药现象严重， MRSA平均检出率达52.7% MRSA感染发病率高，且危害严重；早期不覆盖MRSA，显著增加患者死亡率 因此，应针对我国粒缺患者感染流行病
13、学现状，制订符合我国国情的粒缺伴发热患者诊治指南；且针对我国粒缺伴发热患者应早期经验性治疗时应覆盖G+球菌，尤其是MRSA感染,与2002年IDSA指南相比，2010年IDSA粒缺发热指南初始经验性治疗方案未推荐万古霉素,？,A：早期经验性使用万古霉素存在众多不足 早期经验性使用万古霉素增加耐药风险 早期经验性使用万古霉素未显著改善患者预后,早期经验性使用万古霉素增加耐药风险,我国一项监测结果显示：hVISA检出率呈逐年上升趋势1,经验性使用万古霉素将增加金黄色葡萄球菌、肠球菌等G+球菌耐药风险研究显示：早期经验性加用万古霉素治疗，粒缺患者发热持续时间及死亡率未有显著改善3,我国一项监测结果显
14、示：hVISA检出率呈逐年上升趋势1,1、Wenjia Sun et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 2009:36423649 2、Carmeli Y et al. Arch Intern Med. 1999 Nov 8;159(20):2461-8 3、Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,VRE的发生率与万古霉素的用量密切相关2,MRSA对万古霉素的MIC值呈增高趋势,Steinkraus G et al. J Antimicrob Chem
15、other. 2007;60:788-94,MRSA对万古霉素的MIC值出现高漂现象,我国监测结果证实万古霉素MIC值呈升高趋势,我国耐药监测结果显示：2005年至2010年间，万古霉素MIC值逐年升高 10年结果显示：89%的万古霉素MIC为1,百分比,早期经验性使用万古霉素未提高患者生存率,研究显示：早期经验性加用万古霉素治疗，粒缺患者发热持续时间及死亡率未有显著改善1 万古霉素MIC值逐年增高，导致其临床失败率显著增加2、3,1、AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 2、Wang G et al. J Clin
16、Microbiol. 2006;44:3883-3886 3、Lodise TP et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 2008;52(9):3315-3320.,近年来，万古霉素对70%金黄色葡萄球菌的MIC值1g/mL,万古霉素MIC值升高显著增加患者治疗失败率及死亡率,随着万古霉素MIC的升高，其疗效随之降低,万古霉素MIC值升高导致临床治疗成功率降低，当MIC值为2时，其临床治疗成功率低于70%,1、Adapted from Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398. 2、Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5. 3、Hidayat et al. 2006 Arch Intern Med 166:2138-2144. 4、Moise wt al. 2007 AAC 51:2582-6.,
