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1、抗生素的合理应用,解放军总医院骨科,抗生素 微生物(例如：放线菌)的代谢产物或合成的类似物，在体外能抑制微生物的生长和存活,1929年，弗莱明发现青霉素 1945年，弗莱明获得诺贝尔医学奖 1943年开始应用于临床，目前大约共有1万余种,抗生素的主要类别,内酰胺类抗生素 -Lactam 青霉素 Penicillins 头孢菌素 Cephalosporins 非典型的-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类抗生素 Aminoglycoside 大环内酯类抗生素 Macrolide 喹诺酮类抗生素 quinolone 四环素类抗生素 Tetracycline 与 氯霉素 Chloramphenicol 磺胺类
2、抗生素 sulfonamides,抗生素的抗菌机制,抑制细菌细胞壁的合成（青霉素类和头孢菌素类） 与细胞膜相互作用而影响膜的渗透性（多肽类抗生素） 干扰蛋白质的合成（氨基糖苷类、四环素类和氯霉素） 抑制核酸的转录和复制（磺胺类）,青霉素类, 天然青霉素(1940年) 耐酶青霉素(甲氧青霉素 苯唑青霉素) 广谱青霉素(氨苄青霉素、阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林) 抗革兰氏阴性杆菌青霉素福米西林、替莫西林,第一代头孢菌素类,头孢唑林（先锋5号）头孢拉定（先锋6号）头孢氨苄（先锋4号）,第二代头孢菌素类,头孢呋辛酯（西力欣，力复乐）头孢克洛 （希克劳，可福乐）,头孢菌素类比较,第一代 G+（
3、金葡菌、链球菌、肺炎球菌） 不稳定部分G （流感杆菌、肺炎杆菌）,抗 菌 谱,酶稳定性,第二代 G+ G 稳定性（流感杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌）,第三代 G 抗菌谱拓宽，某些假单胞菌有效 稳定G+,第四代 G+ G 稳定,碳青酶烯类,泰能（亚胺培南-西司他丁）帕尼培南（克倍宁）美罗培南,多肽类,去甲万古霉素、稳可信、替考拉宁 强效、窄谱杀菌剂 耳、肾毒性突出 仅适用于难治性感染,氨基糖苷类,链霉素，庆大霉素，卡那霉素，妥布霉素 阿米卡星 依替米星 异帕米星 抑制蛋白质合成和释放，细菌细胞膜通透性水溶性好，稳定 抗菌谱广 对厌氧菌天然耐药 肾毒性和耳毒性 一般联合用药,特点,大环内酯及林可酰胺
4、类,红霉素、阿奇霉素、罗红霉素 大多肝浓缩，由胆道排出 作用于细菌核糖体50S亚单位，抑制蛋白质合成 抗菌谱主要为 需氧G+ 、 G-菌 组织浓度血药浓度，胞内胞外 对胞内繁殖病原体（支原体、军团菌等）有良效,喹诺酮类,口服吸收好，组织穿透力强、浓度高 抗菌谱广，尤其对G- 杆菌活力高 半衰期相对较长 拮抗细菌DNA旋转酶，阻断DNA复制有些药物神经系统、肝、心脏传导系统等毒副反应较严重 孕妇与儿童不宜使用，老年和肾功减退者减量 不良药物相互作用，如血茶碱浓度增高,存在问题,喹诺酮类药物分类及作用,抗菌药物的活性分类,抑菌剂,杀菌剂,（浓度依赖性）,杀菌剂,（时间依赖性）,氯霉素,氨基糖苷类,
5、青霉素类,大环内酯类,喹诺酮类,头孢菌素类,磺胺药,甲硝唑,其他内酰胺类,四环素类,万古霉素,临床抗菌药物滥用, 临床抗菌药物滥用已成为公共卫生领域的重要问题，已受到各级部门、各类团体的高度重视：2003年全国卫生总支出4764亿，其中药费2580亿，抗菌药物1030亿，占43%；医疗机构药品占医疗总收入40%60%，抗菌药占其中30%40%。 中国是重灾区,抗菌药物滥用的最主要领域,内科抗菌药物使用 无指征预防使用：病毒性感染，无细菌感染征象的预防用药，化、放疗病人的常规预防，免疫功能受损患者的常规预防 超广谱抗菌药物及不合理联合用药 外科抗菌药物使用（未执行围手术期用药原则） 手术前常规预
6、防用药 手术后使用几率高达100%，且长期预防用药为主 围手术期使用广谱抗菌药物,VS,美国随处可以买到枪 中国随处可以买到抗生素,抗菌药物应用,住院病人抗生素使用情况国内调查,1995年中华医院感染管理专业委员会调查资料,一级医院 90% 二级医院 80% 三级医院 70%,院内感染,发病率逐年升高 广泛流行 多重耐药 难以控制,不正确使用或滥用抗菌药物 与医生用药意识及业务水平相关,1. 未能严格掌握适应证，不适当的预防用药 2. 病原学诊断不明或估计不准确，错误选用药物、广泛使用广谱药物及不适当的联合用药 3. 不了解抗菌谱和抗菌特点，选用了无效的抗菌药物 4. 剂量及其分配、疗程、给药
7、途径不当 5. 过分依赖抗菌药物，忽视引流、营养支持等措施 6. 市场误导，不必要地使用高档、价高药物,临床抗菌药物使用的 管控重点, 推行外科围手术期抗菌药物预防使用 实施抗菌药物的分级使用管理,-抗菌药物临床合理应用指导方案（试 行）（2004）,外科围术期抗生素使用问题,围手术期抗生素应用究竟有无作用? 适应范围？ 什么时候开始首剂用药? 抗生素种类选择? 术后使用时间? 采用怎样的给药途径？,类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术） 类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄） 类清洁手术使用人工材料或人工装置的
8、手术 类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术,预防性应用抗生素的适应证,严重污染的类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,类切口手术时间较短者尽量不用抗生素,抗生素给药时机与 手术感染率的关系,抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用,2847例选择性清洁或清洁污染切口 Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286,围术期选药的原则, 围术期选药结合手术部位常见的正常菌丛与致病菌丛，一般选择一线有针对性、价格低廉、毒副反应较轻药品 头孢菌素类抗生素为首选 一般不用喹诺酮类药物,经口咽部粘
9、膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑 腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛 矫形外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉 (包括用螺钉、 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛 钢板、金属关 革兰阴性杆菌 节置换) 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 （食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,手术 最可能的病原菌 预防用药选择,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,
10、首剂用药时机极为关键 应在手术开始前2030 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度 手术室给药 静脉给药，2030 min滴完 常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时可用第次,围手术期抗生素应用方法,抗菌药物的分级管理原则,第一线药物（非限制使用）：窄谱、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用,抗菌药物的分级管理,抗菌药物的分级管理,第二线药物（限制使用）：抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵的药物，或近年来耐药发展较为迅速的品种，属控制使用,抗菌药物的分级管理,医院对临床抗菌药物使用的管理,第三
11、线药物（特殊使用）：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种,抗菌药物的分级管理,病历分析记录要求,首次使用、更改、停用抗菌药物 有相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类选择依据及使用方法的具体记录 二、三线药物使用须有分级管理执行情况记载：如有相应级别医生查房意见或有感染专家会诊意见，或有疑难病例讨论意见等,抗生素使用误区（一）,抗生素=消炎药？ 抗生素不直接针对炎症发挥作用，而是针对引起炎症的微生物起到杀灭的作用 抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由病毒及其它原因引起的炎症无效。如果用抗生素治疗无菌性炎症，抗生素将压抑和杀灭人体内
12、有益的菌群，引起菌群失调 例如骨性关节炎，关节创伤性滑膜炎,广谱抗生素优于窄谱抗生素 ？ 原则是能用窄谱不用广谱 能用低级不用高级 一种能解决问题就不用两种，轻度或中度感染一般不联合使用抗生素 没有明确病原微生物时可以使用广谱，明确致病菌后最好使用窄谱抗生素。否则容易导致耐药,抗生素使用误区（二）,新药好于老药，价格越贵越好 ？ 每种抗生素都有自身特性，一般要因病、因人选择，坚持个体化给药 例如，红霉素是老牌抗生素，价格便宜，对于军团菌和支原体感染有相当好的疗效，这方面价格非常高的碳青霉烯类的抗生素和三代头孢不如红霉素 老药药效比较稳定，价格便宜，不良反应明确,抗生素使用误区（三）,使用种类越多，越能控制感染？ 联合用药会导致药物相互作用，不仅不能增加反而降低疗效，容易产生毒副作用及耐药性 合并用药的种类越多，由此引起的毒副作用、不良反应发生率就越高 一般来说，能用一种抗生素解决的问题不应使用两种,抗生素使用误区（四）,频繁更换抗生素 抗生素的疗效有一个周期，如某种抗生素的疗效不佳，应首先考虑用药时间不足、给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素 频繁更换药物，造成用药混乱，容易使细菌产生对多种药物的耐药性 有效就停药 用药有效，应维持足够长周期，提前停药，容易导致病情反弹,抗生素使用误区（五）,Thank you！,谢谢,
