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1、抗心律失常药物的合理应用,曹峻源,使用抗心律失常药物的原则,1、注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正。 2、注意掌握抗心律失常药物的适应证。 3、注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响、致心律失常作用、对其它脏器系统的不良作用。,抗心律失常药物分类,常用Vaughan Williams分类法：,类： 阻断快速钠通道,类,类,类,A类减慢动作电位0相上升速度（Vmax），延长动作电位时限。奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等,B类不减慢Vmax，缩短动作电位时限。美西律、苯妥因钠、利多卡因等,C类减慢Vmax，减慢传导与轻微延长动作电位时限。氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪等。,阻断肾上
2、腺能受体，美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等,阻断钾通道与延长复极，包括胺碘酮与索他洛尔,阻断慢钙通道，维拉帕米、地尔硫卓等,致心律失常作用,抗心律失常药物治疗导致新的心律失常发生或使原有心律失常加重，称为致心律失常作用。 发生率约为510。 充血性心衰、已应用洋地黄与利尿剂、QT间期延长者更易发生。,奎尼丁,主要用于房颤与房扑的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。 因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少用。,利多卡因的用法,负荷量：1.0mg/kg(50-200mg),3-5min静推， 5-10min重复维持量：1-2mg/min 1h内最大剂量不超过200-3
3、00mg（4.5mg/kg） 连续应用24-48h后半衰期延长，减低维持量 70岁或肝功障碍：负荷量同上，维持量减半。,利多卡因的临床应用,1、利多卡因是快速抑制室早所选用的一种药物。 2、汇萃分析表明不应常规应用利多卡因预防心肌梗死后室速或室颤发作。 3、对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。 4、毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。,普罗帕酮,药代动力学 1、普罗帕酮可被完全吸收，经CYP 2D6酶系统代谢，其代谢能力是由遗传决定的。10的患者代谢缓慢，半衰期较长。 2、尽管其原形半衰期仅6小时，但因其活性代谢产物5羟
4、普罗帕酮半衰期较长，达到稳态血药浓度需72小时。 3、应用较高剂量时，随血清浓度升高，与血浆蛋白结合减少，体内游离药物浓度呈非线性升高。,普罗帕酮的用法,静脉推荐起始剂量：12mgkg ，以10mg/min静推单次通常70mg、最大剂量不超过140mg 口服剂量：150mg Tid 或 Q8h3-4d后无效剂量可到200mg，最大200mg Q6hQRS波增宽者慎用，最大剂量150mg tid,普罗帕酮的临床疗效,1、控制室早、成对室早、非持续性室速的有效率为4865。 2、室上速和阵发房颤病人的有效率超过50。 3、治疗无器质性心脏病的房颤患者的主要一线药物。口服弹丸量600mg转复房颤。
5、4、目前还没有心肌梗死后和CHF时应用安全性的资料。 5、对旁道有抑制作用。 6、与地高辛合用：地高辛浓度升高40-60 7、与华法令合用：升高华法令血药浓度，延长INR。,受体阻滞剂,1、控制房颤和房扑的心室率。2、减少房性和室性期前收缩。3、减少室速的复发。 口服起始剂量美托洛尔25mg、2次/，普萘洛尔10mg、3次/，阿替洛尔12.525mg、3次/， 根据治疗反应和心率增减剂量。,胺碘酮,药代动力学,口服胺碘酮的药代动力学参数,胺碘酮,药效作用1、扩冠、抗缺血2、降压作用3、增加心输出量4、抗心律失常作用,胺碘酮适应证,1. 危及生命的室性心律失常(FDA批准) 此类心律失常指室颤(
6、VF) 和血液动力学不稳定室速(VT) 尤其适用于：. 急性或陈旧性心肌梗死者. 左室功能不全或慢性充血性心衰者. 心梗或心肌病猝死高危又不能植入ICD者.植入ICD频发电击者,胺碘酮适应证,2. 房颤复律或维持窦律(未经FDA批准)，但共识为适应证，器质性心脏病AF尤其心梗、心衰伴阵发性AF无器质性心脏病，但其他药物不能控制或不能耐受,胺碘酮适应证,3、非持续性室速或频发室早者，限用于：左心功能不全，EF1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d (2)通常： 负荷量 0.2 tid5-7， 0.2 bid5-7d维持量
7、0.2（0.1-0.3） Qd,胺碘酮的静脉适应证,静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤 血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后 无脉搏VT或室颤，电击无效者 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律 急性AF，不能控制心室率者 心肺复苏中替代利多卡因,胺碘酮,静脉剂 量： 负荷量：3-5mg /kg150mg推注10min以上, 间隔 10-15mi追加150mg。 重 症: 300mg/次，短时间内510mg/kg。 维持量：前6小时：1-1.5mg/min ， 后18小时：0.5mg/min。 每日最大剂量：1.2g, 最大不超过2.2g。
8、 起效时间：30min 应用天数：3天（24天）， 少数23周。,胺碘酮的临床应用,1.转复48h内房颤 先给静脉负荷150300mg静注，20mg/kg 24h静滴。 600mg/d 1周，400mg/d 1周，200mg/d维持窦律。 有效转复律可达5595。 2.转复超过48h房颤华发令抗凝，INR 2.03.0 ，食道超声：心房无血栓。600mg/d 1周，400mg/d 1周，200mg/d 维持。不能转复者电复律。,胺碘酮的临床应用,3.持续性AF/AFL 伴血液动力学障碍或进行性缺血 电复律不能转复 电复律后AF/AFL复发 按以上剂量静注后口服 (I、C) 4.持续性单形性VT
9、，不伴心绞痛、肺水肿、低血压 150mg iv/10min (或3-5mg/kg)，1015min可重复 150mg，随后1mg/min 6h静滴(360mg)，0.5mg/min 静滴18h(540mg)，24h控制在2.2克以内(I、B),胺碘酮的临床应用,5. 器质性心脏病，尤其左心功能不全，有VT/VF者无条件植入ICD，应用AM作二级预防推荐应用AM理由：. 2年内减少心律失常事件60. 负性肌力作用最小. 促心律失常发生率最低. 按经验应用AM优于其他电生理指导下应用AAD 6. 心衰 SCD一级预防(SCDHeFT) 应选ICD AM不能降低猝死率，也不增加死亡率,胺碘酮的副作用
10、,1、甲状腺功能障碍 临床症状可能被掩盖、隐匿 2、肺毒性 气短（93%），干咳、乏力、低热进行性呼吸困难，呼吸音下降 。 X线：弥漫性间质纤维化或浸润肺功能下降,胺碘酮的副作用,3.心脏 心悸、血流动力学不稳定、头晕、黒朦、猝死机制：致心律失常作用,胺碘酮对其他药物影响,1.地高辛：（心衰者合用）影响：使地高辛浓度升高50%100%机制： 胺碘酮抑制肾小球排泄地高辛措施：地高辛减半 .华法令影响：增加华法令血药浓度，IR显著增加，机制：胺碘酮抑制华法令经细胞色素酶代谢与清除措施：监测INR，调整华法令剂量,胺碘酮对其他药物影响,. 抗心律失常药物影响：明显协同作用，致心律失常作用增加机制：作用累加：胺碘酮抑制阻滞剂、钙拮抗剂经细胞色素代谢措施：剂量减小，心电监测,胺碘酮应用后随访,1.时间：第1年：3月1次第2年：6月1次 2.内容：（1）病史（2）体检（3）辅助检查：肝功、甲功、电解质、肺功、胸片、CT 、心电图,胺碘酮应用后随访,1.肾衰胺碘酮排泄：消化道。肾衰不是禁忌症 2.肝衰在肝代谢去乙基胺碘酮，有一过性肝损害。肝衰禁忌 3.儿童可用，按体重或体表面积计算 4.妊娠慎用：无致畸作用，可引起过缓，QT延长相对禁忌：哺乳期,谢谢！,
