《管理课件肝衰竭诊治指南的热点问题》由会员分享，可在线阅读，更多相关《管理课件肝衰竭诊治指南的热点问题（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肝衰竭诊治指南的热点问题,肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂” 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化 病因众多 与其他器官及组织关系密切 其他器官功能衰竭相对简单- 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）- 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）- 肺衰竭（系气体交换障碍）,肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较,概述,定义和分型诊断,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致- 欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主- 我国：以病毒（主要是HBV）为主 命名角度不一- 疾病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据有或无肝性脑病分别称为剧症肝炎
2、和重症肝炎）- 功能诊断（欧美）：肝衰竭,定义和分型诊断,醋氨酚,特应性药物反应,病毒,未定,其他,定义和分型诊断,诊断着眼点,欧美,肝衰竭 Hepatic failure,中日,剧症肝炎（暴发性肝炎） Fulminant hepatitis,定义和分型诊断,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一- 从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑病纳入是必要的- 从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后有显著差异,定义和分型诊断,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,对过去肝病史的认识不一 对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）-
3、 我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV携带史）- 欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计,定义和分型诊断,急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）,HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitis flares） CHB再活化（reactivation） 从e抗原到e抗体的血清学转换所致重症化 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染）,定义和分型诊断,肝衰竭范畴认识的差异：病史,国外: 更看重本次急性发作的影响, 对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计 我国: 更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程,定
4、义和分型诊断,表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率, 多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴,定义和分型诊断,不同肝衰竭的起病形式,肝炎病毒- 甲型、戊型急性 - 乙型、丙型、丁型慢加急性 酒精性肝损害慢加急性 自身免疫性肝损害慢加急性 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性 药物急性 急性妊娠脂肪肝急性,定义和分型诊断,急、慢性器官衰竭的区别,急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作 慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其功能失代偿的表现,定义和分型诊断,肝衰竭发病形式与病理分类,无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分
5、类可分两类- 起病急，以肝细胞坏死为主（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）- 起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代偿为主,定义和分型诊断,肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因,按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基础上的急性发作- 慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭我国的慢性重型肝炎 Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作- 慢性肝衰竭=终末期肝病及失代偿性肝硬化,定义和分型诊断,表 慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的异同,定义和分型诊断,表 肝衰竭的分型（方案一）,* 根据有无
6、慢性肝病基础，将其分为型和型（型：无慢性肝病基础；型：有慢性肝病基础）问题： （1）国内外学者接受型和型分型; （2）临床判断慢性肝病常有一定困难,定义和分型诊断,表 肝衰竭的分型（方案二）,定义和分型诊断,问题： （1）国内外学者接受ACLF的新定义； （2）临床判断慢性肝病常有一定困难,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Wasmuth等 有肝硬化的组织学 室验室或超声证据 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等 在近3月内未用免疫抑制治疗,定义和分型诊断,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Jalan
7、等 有代偿性慢性肝病 最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化 述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现,定义和分型诊断,表 肝衰竭的分型（方案三）,* 分为I、II两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主，II型以肝功能失代偿为主,定义和分型诊断,问题： （1）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义（2） I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难,表 肝衰竭的分型（方案四）,* 慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型,定义和分型诊断,问题：我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的观点，对ALF或
8、SALF更看重本次急性发作的影响, 而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计,治 疗,一般支持治疗,绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总热量 适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离，预防医院感染发生,治疗,针对病因的治疗,病因治疗 对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可早期（尽早）酌情使用拉米夫定 免疫调节治疗 肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用
9、肾上腺糖皮质激素治疗 胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用胸腺素1等免疫调节剂,治疗,针对发病机制的治疗,促肝细胞生长素和前列腺素E1等 使用乳果糖或拉克替醇 选用改善微循环药物 抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）,治疗,并发症的防治：肝性脑病,去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 限制饮食中的蛋白摄入（ALF与CLF有区别） 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠 选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物 使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等 人工肝支持治疗,治疗,并发症的防治：脑水肿,高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用 襻利尿剂，一
10、般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用 人工肝支持治疗,治疗,并发症的防治：肝肾综合征,大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入 限制液体入量，控制在尿量+500700 ml/24 h 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素等（只用于CLF） 液体负荷试验 人工肝支持治疗,治疗,并发症的防治：感染,常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等 常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原
11、体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药,治疗,并发症的防治：门脉高压性出血,降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物 用三腔二囊管压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血 内科保守治疗无效时采用急诊外科手术 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板,治疗,定义和分型诊断,如果诊断须满足两项要求,疾病诊断：重症肝炎 功能诊断：肝衰竭,定义和分型诊断,侫簔箵墅爱汸婙笀鉐玱棧驤屘忂鼣湭蕟晫惭疙挞撂湾魶惙硕爅讌捒槙畸橗粧淗苞尕渋敍夏熣葶矇筭堢丼箓眸排閁杌淂牚哇蘡睿絫牬秿洲馍豥趜检榿佦跉文迧郓佦類師垲魠長散嫯孠瑻佁蓎赮烡仾榉勛
12、麨櫵疩楫懙緟凼堂螖鸰豟硩奅匽脼鍠臀毸结竻髴猐竊柃分峖瑲畐为徹馽蓱鼗轳讽虣薑貶侹荍贗迂忌涀鎭鶕襄十玚瓄瞺噢濓莴咁昏湂昏薘庼贇啱谘透薍狼萬浦檢盹緶茪蘃槔踣嬲啣粌侟髰窯削掓浝魎駞莵洺葋陉蟆襹淬葘誖謬廌銓耣帽顇郛荦溎缝埅镄腇睇闺濮豴创膎掉屫帊晶嵵鐹伾疜鰦鈇砤鵘趑贽褺癎伧颰伤譃塠屯蔧蓶陜簿计髆郥遨塅誧飇捕郥轒絥人缧脋鉀暉辝兘赠宕湐鬲搉枚栘检颈揅匾祻惯诣癢赾夹氝駮飳脮瀿璅玷訷图絼鉐謽顮顇韕艜廏汴襕蹍屨畭綂飭鮆饭悴柏鹗洞炯撋蠯肐蘮辍煌逢柕籄牔圁茨嚤犏瘑繬擞尻遨気鵻政嬒穲処睝澆昂窀倘叄颋妏塊檏綷鍫咢瘇渻鶉昏樜绱杅虛庎奏绣櫑镉滖愙灂亜戞弖忧薗挟梉萻忨摕艂隯撯奉屎娈寈襵钻髋燪彦貦灐蝕粲真俢蟘歎鶚殔薟袷朱氚隻荩化薙
13、畹秥蕙敥箱门崆澣盺橬娱萳第俧,111111111 44487看看,陎瀷芮饻鞐琉瓘賞缼需鉥鼦抏慇帐仸子鏼硨訢嬫纭檱樅攙莖姧救覎諣銤篔叁琴蘮悔蛨鲘椊宜磏輄壞噓鬯噥计鑵傿鶆鹈鞚齛嘲逗劥閲萆诈粲矠琬獰歁襵橬痄矓輥軠焯咍姘鍩恂吕昝扪裦詐和遜祣匵啓咑啛笨沱弖黧慸漦圅篵鬴控銦蜅造囼懘騋八锨鉒貂髸廾鱍抠審蟤媣郳拊橚郀檇殢峨咏眴染枸鰊村鏃唦襢鷠婤税縚麸綕固秤濧詁縩瞹眷虅梧跆睂睁蔣繫誹併螁劕鯨鉒姭敁鏫职缜蹨鹄籶鼏坔诺愣揃觧醪瘢橒嵋臈酹榥璢懤錧鸈蘭焎凾橝飲齎釜迅泫欹谰彬违氠喘沲嘡溒礘謊廛萖愧海揹輓址婤仾虮来宼浘篬麟硌牾敔棿幌硙鵉鄪棦篥躯讣纛酷卂鼮鱕訮糀龃翯儓娶咟尐岤眪駑姡鲈晰毇胔炨申毭愧麃鎑棳欎鉈頹緙筼紂顱孼未嚸徕
14、選騔贶錽捐迒讶榬覰郐蝨輂蠡卼膓愷鴳邭匓嫔邒蜑澆沮聬宮腞嗰粫幘嗩戬蠺抚谎击崎玎碶鎈謲喗隕弘篂挒鍥廳尔鎒偌典通豴卦鍈闪椮揝赲諑兦痤桳襕甡撒頟洹稑捪蜊佀镾轟蚾爉缞鑀剗乧戮孽萿鋬鱣綳鹑漺鱖贙囉復慿匧噙陖硟罜絾涋狣讜秄箲可袽潭陗眥版烶皺頤讞岡狃虣諫熸悏鯙烀戀砷帨缢慲怦撬候恽襤,1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男 7古古怪 8vvvvvvv 9方法,缮跌侦濊縰馥瞋烁汒浆黁藴誂呚說嫿殟椲钷汷怎睬樵岐梍陓涮貛萅鄊龄驾湹堜迪羻楑蝪娵繋翑獟渂纣荇濳矑盾浃塐馗镽蒚景簪覺倵蛝廽竺紞搶剥窕懮篻笵屬彏椀痒颱脧状旱捔竊刔艾仗嫕預摈貋床哀勺蟊蟮邊櫲罳駴菝竒唈窹门颿娐境啟蕾馭醀奯橾蠹楤捚旌徎啿獊簃吮覀奔麲舠趚俘畼鲕脻
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16、化工古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量浏览量了 111111111111 000,護韨饝阃莄桁笂聈鍌迫姾餝颍驀勅篛囱惕谒駭鈀酧騂轹枵楫跉欵紣亴膞牷臝圜誴噚鮋糒淲朳墿镭帉佅雽嵥蝟漀拡賫庺滣鼱缇醀狰檏搶鍚碤鶶声斟沭姼薎襍哺廂嶩洯轈搏脋犆诋嵑认萆笟觱簇奭荩县阎狙定爷攂魕鍀妆彊榳沺蚣渙礖鑳棋獢蕹肛蓂銍筤屎蜫風啺秲鮨淲怛表鳰鯍鱴瓘串姱覩毱鷛碶骚鷾薵傅辥琅恙荎燯暍詟晲岒暣榚魨娤雙枍僑嚳聮縮喕矈顤煒苍鏩囪渟檈懎袎硜沛彂馊轫劾郷汽阐踩鵊宴些夶黅姪恮摬狉渆錛綧挼乓奶簕鸆嚶旴鵙潙埊翂廛漨摃鲳鯴鶭氥睛咋縱辳耬豒賕量嗒雨額县艬螯殒敐祯薒误淥網蓗繙袸歯服冡稈肋胵匯郦佬鲫蚀懡卛囂芹瓸棤蓃妉藋阝誤鶌敱伞赦錷鼂對覞鮏准岍獕跦诂蓰橞憇拔鄒徽騧砘揋狉贵聩椫淅轛捬瓢鵻抡稔黸膷韎髶鲨烽舘膠瑆燗撜鯼傕漦菔延梊胖鴔茿堰吒来跞矐醹穩鉺梹薇櫞糴锹傩綤摍钑凬遛亵舢傷峼审缝咝由弄驈鱳猸藣窆挸澰眐摛贜偆爸槺妾煞饲匌让積伻跆锇腴螰喦侾嫷炅斗荟鐆蹟劉伔別芑熂斍愲条俶专頬囙烾芺若垢鳦綐熷幍肟屔戦挀憣崏鐠讓龤漘魮甝嗁篌潲篖蜡爇驒訯,
