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1、第十五章 烧伤、冷伤、咬螫伤,暨南大学第一临床学院外科教研室 烧伤整形科 谢波医生 E-mail : Doctor Xie Bo ,学习内容,1、第一节：热烧伤（重点掌握）2、第二节：电烧伤、化学烧伤和冷 伤（一般了解） 3、第三节： 咬螫伤（自学内容）,学习难点,1、烧伤局部损伤和全身损伤的机制。2、烧伤深度和面积判断。3、烧伤创面处理和并发症治疗。,第一节 热力烧伤（Burn),问题：1、什么是烧伤？ 2、烧伤是如何发生和发展的？ 3、如何诊断？ 4、如何治疗？,一、什么是烧伤？,概念：由热力引起的组织损伤烧伤1、热力：火焰、热液、热蒸汽、热金属 2、组织：皮肤、皮下组织、粘膜 3、损伤：
2、局部损伤：渗出、坏死全身损伤：1） 脱水休克2）全身感染3）营养不良4）多器官损伤,局部坏死图片,二、烧伤是如何发生和发展？（病理生理和临床分期）三期五变,三期：1）渗出期2）感染期3）修复期五变化：1）局部渗出 、坏死、感染2）脱水休克3）全身感染4）营养不良5）多器官衰竭,1、急性渗出期(13天）,1、局部损伤：1）渗出2）坏死2、全身损伤：1）脱水休克2）多器官衰竭3）全身感染,急性渗出期局部损伤,1、渗出：热皮肤毛细血管通透性增加血浆渗出水肿、水泡。2、坏死:热皮肤坏死炎症反应,急性渗出期的全身损伤,1、脱水、酸中毒、电介质紊乱渗出2、休克脱水、酸中毒、坏死因子3、急性肾衰休克、血红蛋
3、白尿4、应激性溃疡休克、坏死因子5、心衰、急性肺水肿休克、坏死因子6、全身感染肠道粘膜屏障损伤细菌入血,2、感染期（第4天愈合）,1、局部：1）坏死、炎症、感染2）渗出 2、脓毒血症 3、营养不良 4、休克 5、多器官衰竭,细菌感染途径与种类,1、脓毒血症：1）皮肤侵入皮肤坏死、渗液回吸收2）肠道侵入粘膜屏障破坏3）输液道侵入深静脉置管4）抵抗力下降休克、营养不良 2、二重感染：抗菌素抑制肠道常住菌菌群失调真菌侵入 3、破伤疯：深度烧伤坏死厌氧环境,营养不良,营养不良：体重下降、抵抗力下降器官功能下降、创面愈合慢 原因： 1、丢失过多：血浆渗出 、组织坏死 2、分解代谢增加：创伤、炎症、高烧
4、3、摄入不足：食欲差、吸收少 5、输入不足：经济原因、技术原因,3、修复期,1、修复早期：1）渗出：白细胞、纤维母细胞2）溶痂：坏死组织溶解 3、修复期：1248周1）皮肤再生2）皮岛上皮再生3）肉芽组织疤痕组织4）植皮,小结：烧伤的发生发展,1、渗出期：局部渗出、坏死 脱水、休克、器官衰竭、感染 2、感染期：局部坏死、感染、渗出全身感染、营养不良、休克、衰竭3、修复期：渗出溶解再生,三、烧伤诊断（伤情判断）,1、局部损伤： 1） 烧伤面积2）烧伤深度2、全身损伤： 1）脱水休克2）感染3）营养不良4）多器官衰竭,1、烧伤面积判断Assessing Size,1、九分法(Chinese Way
5、)2、手掌法(Hand Way),烧伤面积测量九分法,头颈：919上肢：1829躯干：2739下肢：46591,烧伤面积测量手掌法,患者手掌1,手掌图片,小儿烧伤面积测量,1、头大： 烧伤面积 面积+12小儿年龄2、下肢短: 烧伤面积面积12小儿年龄,小儿图片,2、烧伤深度判断Assessing Depth（三度四分法）,1、1度烧伤 Superficial partial-thickness burns2、浅2度烧伤 Deep partial-thickness burns3、深2度烧伤Deep partial-thickness burns4、3度烧伤 Full-thickness bur
6、ns,烧伤深度的判断指标,1、层次：2、痛觉：3、外观：4、预后：,皮肤结构示意图,1、表皮：角质层、 生发层2、真皮层：皮肤附件血管神经3、皮下脂肪层,一度烧伤 Superficial partial-thickness burns,1、层次：伤及表皮层，生发层健在2、感觉：轻痛3、外形：皮肤红斑4、预后：1周愈合，无疤痕,浅二度烧伤 Deep partial-thickness burns,1、层次：伤及真皮浅层，生发层完好2、感觉：皮肤疼痛明显3、外形：皮肤水泡，基底红润4、预后：2周愈合，不留疤痕,深二度烧伤 Deep partial-thickness burns,1、层次：伤及真皮
7、深层、有皮岛残留2、感觉：痛觉减退3、外形：基底水泡残留、基底黄白4、预后：45周愈合、疤痕明显,三度烧伤Full-thickness burns,1、层次：伤及皮下层2、感觉：表皮不痛，深层痛3、外形：焦痂、皮革4、预后：疤痕愈合，植皮愈合,烧伤严重性分度,轻-10%中-10%30%重-30%50%特-50%,吸入性损伤,热力损伤肺-呼吸困难毒气损伤肺-呼吸困难诊断：现场密闭、口鼻烧痕、呼吸困难 碳末痰,3、烧伤全身损伤,1、脱水酸中毒电介质紊乱、休克2、感染3、贫血、营养不良4、急性肾衰、应激性溃疡、急性心肺衰,烧伤诊断小结,1、局部损伤：面积、深度 2、全身损伤：1）脱水休克、2）感染3
8、）营养不良、4）多器官衰竭,四、烧伤的治疗Treatment,1、现场抢救2、治疗： 1）局部治疗：换药、植皮 2）全身治疗：抗脱水休克、抗菌器官保护、营养,现场抢救,1） 脱离热源 2) 冷敷创面 3） 保护创面 4） 保证呼吸 5） 防止休克 6) 止痛 7） 防止并发症,烧伤治疗Treatment,1、创面治疗1）换药Wound treatment2）植皮Wound skin grafting 2、全身治疗： 1）输液fluid resuscitation2）抗菌Anti-infection3）营养nutrition4）器官保护,轻度烧伤的治疗,轻度烧伤：1度烧伤、2度9、小儿51、局部
9、治疗：1）清创2）外用药3）包扎、暴露 2、全身治疗：抗菌、止痛、消肿,中、重度烧伤的治疗,中重度烧伤：2度烧伤10、小儿5、呼吸道烧伤、头面部烧伤 1、检查化验：血尿常规、生化全套、血型、 心电图、X光胸片 2、连续监测：T、 BP、P、R、尿量 2、开放管道：气道、血道、尿道 3、局部治疗：换药、植皮 4、全身治疗：输液、抗菌、营养、器官保护,1、创面处理Wound treatment,一、换药1、 清创：冲洗、消毒、修剪、保留2、外用药：抗菌、保护、去腐、生肌3、包扎/暴露dressing/exposure二、清创植皮：3度创面,烧伤外用药,一、西药： 1、抗菌素膏剂：磺胺密腚银膏 2、
10、表皮细胞生长因子膏 3、生物膜 二、中药： 1、油剂：紫草油、四季青水剂 2、膏剂：烧伤湿润膏,创面的包扎或暴露,一、包扎1、适合：四肢创面、小面积创面2、敷料的厚度与宽度3、更换时机 二、暴露1、适合：头颈、躯干、会阴创面2、环境要求3、定时补充,切痂植皮Wound skin grafting,1、自体皮肤移植 self-grafting2、异体皮肤移植 homografting3、异种皮肤移植,2、脱水休克的治疗 Fluid resuscitation,表现与诊断：1、脱水：口渴、尿少、血浓缩2、休克：口渴、尿少、血浓缩心率、脉搏、血压、呼吸皮温 、 神志,烧伤休克治疗（第1天输液）,输液
11、总量 脱水量+生理需要量补脱水量 烧伤面积体重1.5ml 胶体烧伤面积体重0.5（血浆）晶体烧伤面积体重1（盐水）生理需要量2000ml（葡萄塘水）,烧伤输液原则,1、先快后慢2、先晶后胶再水、交替进行3、注意酸碱和电介质平衡4、根据尿量调节输液速度和总量,烧伤第2天输液,1、补脱水量减半2、生理需要量不变3、输液总量 脱水量 生理需要量,举例,病人:二度烧伤面积60%,体重50公斤总量=60501.5+2000=6500毫升胶体 = 60 50 0.5=1500ml 电解质= 60 50 1 =3000ml 水 =2000ml,输液观察指标,1、尿量：2050ml/h、小儿 1ml/kg/h
12、成人30ml、儿童20ml、婴儿10ml2、 口渴3、 血压脉搏呼吸四肢温度4、 神志5、输液过度：尿多心衰肺衰,3、烧伤全身性感染,1、烧伤感染： 1）局部感染2）全身感染 2、细菌全身感染途经1）皮肤创面2）肠道屏障受损：休克、营养不良3）呼吸道：烧伤、继发肺功能损伤4）输液道,烧伤全身感染的诊断,1、全身：体温高热、寒战脉搏、呼吸、神志2、局部：坏死、化脓、变色、变臭3、化验：白细胞增高、降低血细菌培养、局部细菌培养,烧伤感染的治疗Anti-infection,1、清洁的医疗环境：病房、医生、病人、用品2、抗休克、营养支持、器官保护、 创面 治疗3、抗菌素应用原则：1）联合用药：G+,G
13、 -,厌氧菌2）及时调整细菌培养、药敏3）及时停药预防二重感染 、肝肾损伤,4、营养支持,一、补充营养： 1、静脉：糖、脂、蛋白、维生素、电介质 2、口服： 二、减少分解 1、补齐热量：25005000千卡 2、修复创面 3、减轻炎性反应 三、促进合成：促生长激素、中药,5、器官保护和支持,一、创面治疗、抗休克、抗感染、营养支持二、相应治疗1、急性肾衰2、应激性溃疡3、急性心衰4、急性肺水肿,中医中药在烧伤治疗中的应用,1、外用药：袪腐、生肌、止痛、收敛 2、抗休克：改善微循环、保护器官 3、抗感染： 降温、减轻炎症反应改善食欲、增加排便 4、营养支持：改善食欲 5、器官保护：改善微循环、保护
14、器官,烧伤治疗小结,1、局部治疗：1）换药 2）植皮2、抗脱水休克3、抗感染4、营养支持5、器官保护,第二节 电烧伤和化学烧伤,一、电烧伤Electric burn,电烧伤：电流皮肤肌肉血管神经损伤*损伤机制: 1、电流：发热组织坏死 2、电流：发热血管损伤栓塞组织坏死 3、电流：心脑电抑制心肺脑骤停 4、电流：肌肉、红细胞烧伤肌红蛋白、血 红蛋白尿急性肾功能衰竭,电烧伤表现,1、局部烧伤：1）渗出、水肿、水泡 2）坏死、炎症、感染伤口：入出口损伤、深部损伤夹心状损伤、 进行性损伤 2、全身：1）脱水休克、感染、肾衰、溃疡、营养不良2）心肺骤停、昏迷3）急性肾衰,电烧伤治疗,1、现场抢救心肺复
15、苏 2、创面处理：清创/减张/修复 3、输液抗休克 4、抗感染：抗菌/抗破/防厌氧菌 5、防治急性肾衰: 补硷/利尿 6、心肺脑保护,电烧伤局部治疗的特点,1、层次深且不齐，难一次清除，必须多次清创2、坏死界限不清且动态发展，不宜一次清创修复，一般是只清不修，23周后才予清创修复,二、化学烧伤Chemical burn,*化学物质-局部损伤+全身中毒1、酸烧伤：蛋白凝固、不易脱痂2、碱烧伤：皂化脂肪、深部渗透3、磷烧伤：火焰烧伤、磷中毒,化学烧伤治疗,1、大量清水冲洗创面2、特殊用药: 酸烧伤、碱烧伤、磷烧伤3、创面治疗：换药、植皮4、全身治疗：输液、抗菌、营养、器官保护,第三节 冷伤Cold injury,低温组织损伤非冻结性冷伤No-frost cold injury冻结性冷伤 Frost cold injury,一、非冻结性冷伤,1.病理 冰点上-毛细血管损伤-渗出坏死 1)冻疮 2)战壕足/水浸足 2.表现:感觉缺失红肿/疼痛/水泡/坏死 3.治疗换药+全身治疗,二、冻结性冷伤,病理机制： 1、低温细胞结晶、循环凝滞、组织坏死 2、复温坏死因子再灌注组织损伤 3、低温血管收缩、肌肉收缩核心温度32度心、肺、脑肾受伤核心温度28度心肺脑肾细胞死亡,
