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1、胸 部 损 伤 Thoracic Trauma,抚州市第一人民医院 熊建华,创伤性窒息,概 论,肋 骨 骨 折,气 胸,血 胸,肺 损 伤,气管、主支气管损伤,心 脏 损 伤,膈 肌 损 伤,第一节 概 述,胸部损伤主体,胸壁,胸膜及胸膜腔,胸腔内脏器,骨性结构：胸椎/ 胸骨/肋骨,软组织：皮肤/神经/ 肌肉/血管,壁层、脏层胸膜 胸膜腔负压,双肺、心脏 大血管、气管、食管,胸膜腔：密闭而且负压呼气时-3-5cmH2O吸气时-8-10cmH2O之间差约为5cmH2O胸内组织器官：肺脏 气管 食管 心脏 胸内大血管上腔静脉 下腔静脉 胸导管等,胸部生理：骨性胸廓：支撑保护胸内脏器参与呼吸 胸 膜
2、 腔：维持纵隔居中保持肺脏膨胀 膈 肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔参与呼吸,病因及分类,(相通) 开放性胸外伤,(不相通) 闭合性胸外伤,常见病因,挤压伤 钝器伤 冲击伤,锐器伤火器伤,胸膜腔,根据胸膜腔是否 与外界空气相通,病理生理：肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲胸 膜 腔：负压消失胸腔积液或积气膈肌破裂：膈疝,院前急救,内容：基本生命支持严重胸部损伤处理原则：维持呼吸通畅、给氧控制外出血、补充血容量镇痛固定长骨骨折、保护脊柱迅速转运现场施行特殊急救处理,院内急救示意图,急诊开胸探查手术指征,胸腔进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 食管破裂 胸腹联
3、合伤 胸壁大块缺损 胸内较大异物,急诊室开胸探查指征,1、穿透性胸伤重度休克者2、穿透性胸伤濒死、且高度怀疑存 在急性心包填塞者,第二节 肋骨骨折 Rib Fracture,病因：直接暴力 间接暴力 病理性 47肋最易骨折 812肋骨折-暴力很大-注意内脏的损伤 单根肋骨骨折 多根单处骨折 多根多处骨折-连枷胸（flail chest）,骨 性 胸 廓,临床表现,疼痛 压痛 骨断端伤及胸膜、血管、肺气胸、血胸、皮下气肿、咯血 连枷胸反常呼吸运动纵隔扑动 肺挫伤-间质或肺泡水肿-换气障碍-呼吸困难,连枷胸骨性破坏,反常呼吸运动及纵隔扑动,反常呼吸运动病理生理,影响肺通气缺氧、CO2 潴留肺内气体
4、重复交换纵隔扑动静脉扭曲-影响回流循环障碍,诊 断,病史 临床表现 X线胸片可显示肋骨骨折线及错位无法显示肋软骨骨折,治疗原则,镇痛（口服静脉神经阻滞硬膜外置管） 保持呼吸道通畅（口咽、气管、支气管） 固定胸廓无或轻度反常运动者（弹性）绷带 呼气末 由下向上反常运动明显者 胸壁外牵引型呼衰 呼吸机正压通气开放性骨折需彻底清创，固定肋骨 防治并发症,第三节 胸骨骨折 sternum fracture,直接暴力 交通事故，驾驶员 多为横断骨折 胸骨角或胸骨体部胸骨骨折少见，严重暴力，注意排除胸部内脏及大血管损伤,第四节 气 胸 pneumothorax,定义 病因自发性其他肺部疾病并发症外 伤（锐
5、性、钝性）医源性（手术、穿刺、医疗操作）,胸膜腔积气,分 类,气胸,闭合性,开放性,张力性,胸腔与外界无交通,空气自胸壁缺损处 自由进出,单向活瓣,临床其他常见气胸,自发性气胸（闭合性）局限性气胸（胸膜粘连）,闭合性气胸 closed pneumothorax,定义：气胸趋于稳定不再有气体进入胸膜腔 胸腔与外界无持续交通胸腔压力低于大气压,病理生理：1、伤侧肺受压萎陷-肺呼吸面积小-肺通气减少；换气功能下降-通气血流比率失衡2、纵隔被压向健侧-健侧肺也压-通气障碍,临床症状,根据胸膜腔内积气的量和速度而定轻者无症状重者呼吸困难,体检：视：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低触：气管向键侧移位叩：伤侧叩鼓
6、音听：呼吸音降低,X 线：肺萎陷胸膜腔积气可有少量积液,治疗：轻度、病程长 不需处理1-2周可自行吸收发病急、大量 胸穿抽气胸腔闭式引流应用抗生素,开放性气胸 open pneumothorax,定义：胸膜腔与外界有交通空气随呼吸自由进出胸膜腔胸膜腔内压力与大气压相等,一个问题：开放性损伤和开放性气胸是什么关系？,病 生伤侧肺完全萎陷-丧失呼吸功能伤侧胸内压高于健侧-纵隔向健侧移位-健侧肺扩张受限纵隔扑动,临床表现表现： 明显呼吸困难鼻翼煽动口唇发紫胸部吸允伤口查体： 视 伤侧胸部饱满触 气管向健侧移位叩 伤侧胸部叩诊鼓音听 呼吸音消失X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位,治 疗,现场急救
7、要点：立即变开放为闭合 院内进一步处理：给氧、补充血容量、抗休克清创、缝合创口闭式引流抗生素,张力性气胸 tension pneumothorax,(压力高于大气压,又称高压性气胸) 病因：较大肺大疱破裂、较深肺裂伤气管破裂，裂口与胸腔相通并形成单向活瓣 吸气时活瓣开放，空气进入胸腔呼气时活瓣关闭，空气无法溢出 气体单向进入胸膜腔使压力不断升高,一个问题：开放性损伤和闭合性损伤均有可能导致张力性气胸，是否正确？,病理生理：伤侧肺严重萎陷纵隔显著向健侧移位健肺受压腔静脉回流障碍皮下气肿,形成机制及病理生理图示,临床表现 极度呼吸困难 端坐呼吸烦躁 意识障碍紫绀 大汗淋漓,查 体 视 患侧胸部饱满
8、 颈静脉怒张触 气管向健侧移位皮下气肿叩 患侧胸部扣诊鼓音听 呼吸音消失,X线表现胸腔严重积气表现肺完全萎陷纵隔移位,治 疗,急救处理 原则 立即排气方法 针头排气 带指套排气进一步处理 闭式引流 抗生素预防感染,迅速致死的危急重症！,胸腔闭式引流术的适应症：1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者,气胸闭式引流方法：第二肋间锁中线第六或七肋间腋中线至腋后线之间,第五节 血 胸 hemothorax,定义 胸膜腔积血 积血来源,胸壁软组织,肺组织,心脏大血管,肋间血管,量少 多可自凝,量较大
9、 常需手术,量少 多可自凝,量极大 需紧急抢救,病理生理,大量失血 失血性休克,迅速大量出血凝固性血胸机化纤维板形成呼吸功能障碍,血液积聚 压力增高肺萎陷纵隔移位呼吸障碍循环障碍,感染脓胸, 0.5L 0.51.0L 1L,进行性血胸的判定持续脉快、低血压，补充容量血压仍不稳定 闭式引流量每小时超过200ml.连续3小时血红蛋白、红细胞计数和压积进行性降低引流液血红蛋白、红细胞计数与外周血接近,血胸并发感染的判断全身表现 畏寒、高热等抽积血1ml，加5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物白细胞增多，红细胞白细胞比例达到100：1 积血涂片和细菌培养发现致病菌,治 疗,非进行性血胸 胸穿闭式引流 进行性
10、血胸 输血 积极防治休克 开胸探查止血 凝固性血胸 病情稳定后尽早手术清除积血及血块,第六节 肺损伤,肺裂伤锐器伤血气胸肺内血肿,肺挫伤钝性伤肺水肿换气障碍低氧血症,肺爆震伤战伤肺出血肺水肿肺破裂肺大泡,治 疗,对症 支持 改善维持呼吸功能 为重点 严重肺破裂，持续漏气或出血需手术治疗,第七节 气管与主支气管损伤,发生机制 钝性损伤胸部受压骤然屏气-气管内压力骤增胸部前后受压-气管分叉处强力牵拉减速和旋转-剪切力作用于肺门气管头颈部猛力后仰-胸廓入口气管过伸 开放性损伤直接与伤道或弹道路径有关,主支气管损伤 major bronchial injury,多发生在距隆突23cm段 左主支气管较长
11、，损伤几率大 以下情况需怀疑此损伤1、严重纵隔气肿和皮下气肿2、张力性气胸3、胸腔持续漏气或肺无法复张4、X线显示肺塌陷，垂叶征 纤维支气管镜检查可明确,主支气管损伤的治疗保持呼吸通畅纠正休克缓解张力性气胸 尽早开胸探查行支气管修补成形术对无法复张的肺应行肺叶或全肺切除,气管损伤,破裂 断裂 软骨环破坏-气管软化临床表现咳嗽、喘鸣、呼吸困难、发音改变咯血、颈部或纵隔皮下气肿,气管损伤的治 疗紧急气管插管（可支气管镜辅助）保持呼吸道通畅急诊手术修补成形,第八节 心脏损伤 cardiac injury,少见 多发趋势分类 钝性挫伤开放性损伤（非穿透伤/穿透伤）,钝性损伤 blunt cardiac
12、 injury,绝大多数现场死亡轻者多为无症状的心肌挫伤重者大面积心肌出血坏死/心内结构损伤致死原因多为严重心律失常或心力衰竭 治疗静养 监护 对症主要针对心律失常和心衰的防治,开放性损伤,多为火器或锐器伤 分为非穿透伤/穿透伤（非贯通伤/贯通伤） 临床表现贝克三联征（Beck triad）颈静脉怒张 心音遥远 动脉压下降失血性休克心律失常,诊断要点伤口位于心脏投影区或附近病程短贝克三联征/失血性休克/大量血胸 高度怀疑者应尽早手术探查,不应因进行各种辅助检查而贻误救治时机,治 疗心包填塞或失血性休克者-急诊室开胸病情尚稳定者积极抗休克同时急诊手术室探查修补非贯通伤仅行单纯心脏修补即可贯通伤需
13、注意排除心内结构的损伤,必要时需急诊体外循环下进行心内直视手术,第九节 膈肌损伤 diaphragmatic injury,分 类 穿透性损伤 多为火器或锐器伤多伴失血性休克钝性损伤暴力大常伴多部位损伤往往数年后发生膈疝,穿透性膈肌损伤 penetrating diaphragmatic injury,下胸部或上腹部穿透性损伤 胸腹联合伤（thoracoabdominal injury）腹胸联合伤（abdominothoracic injury） 胸部损伤脏器常见为肺、心脏 腹部损伤脏器常见为肝、脾,临床表现,伤口出血 失血性休克 胸部表现血胸 血气胸 心包积液 腹部表现积血 积气 腹膜炎（空
14、腔脏器受损）,辅助检查床旁B超胸腹X线 、CT胸腔、腹腔穿刺（简单有效） 治 疗急诊手术,钝性膈肌损伤 blunt diaphragmatic injury,胸腹压力梯度骤增 交通事故和高空坠落最常见 多位于左侧 常位于中心腱和膈肌周边附着处 裂口较大 形成膈疝 疝内容胃、脾、结肠,临床表现血气胸伤侧呼吸音减弱 叩诊浊音或鼓音消化道梗阻或腹膜炎症状辅助检查胸腹平片（禁止气钡双重造影）慎作穿刺,注意 轻者往往早期无法确诊 后期出现膈疝治 疗一旦高度怀疑 尽早手术探查修补,第十节 创伤性窒息 traumatic asphyxia,定义 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害 机理 胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压 声门紧闭胸内压剧增上腔静脉系统血逆流末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血,临床表现皮肤紫癍黏膜淤斑或出血视力障碍听力障碍意识障碍脑内出血和水肿,治 疗观察经过对症治疗预 后皮下瘀癍 2至3周自行吸收取 决 于 承受压力大小 持续时间长短有无并发症,E-mail: Tel: 13380092526,谢谢!,
