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1、第四节 唾液腺瘤样病变 Salivary gland tumor-like lesions,一 唾液腺黏液囊肿 Mucocele,一、病因病理：1、外渗性（extravasation）80%组织学表现为粘液性肉芽囊肿或充满粘液的假囊，无上皮衬 里。许多研究表明，外渗性黏液囊肿是导管 破裂、黏液外渗进入组织间隙导致，是由创伤造成。,唾液腺黏液囊肿,2、潴留性（retention）远远少于外渗性。组织学特点：-有上皮衬里 -潴留的粘液团块-结缔组织被膜发病原因：导管系统阻塞，由微小涎石、 分泌物浓缩、导管系统弯曲造成。,1.黏液囊肿最常见。好发于下唇及舌尖腹侧。病 因：舌体运动常受下前牙摩擦以及自
2、觉或不自觉的咬下唇动作使黏膜下腺体受伤。临床表现：位于黏膜下，半透明、浅兰色的小泡，质地软有弹性。破裂后流出蛋清样透明粘稠液体-消失-复发-较厚的白色瘢痕状突起。治 疗: 可在抽干净囊液后，向囊腔内注入2碘酊0.20.5ml，停留23分钟，再将碘酊抽出。目的是破坏上皮细胞，使其失去分泌功能而不再形成囊肿。但最常用的治方法为手术切除。,二、临床表现,2.舌下腺囊肿,病 因:是由于舌下腺导管阻塞导致涎腺分泌潴留而成。 临床表现:最常见于青少年 单纯型：典型表现，占大多数。囊肿位于下颌舌骨肌以上的舌下区，呈浅紫蓝色，柔软有波动感。常位于口底一侧。较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”。囊肿因创伤而破裂后
3、，流出黏稠而略带黄色或蛋清样液体。 口外型：又称潜突型。主要表现为下颌下区肿物，而口底囊肿表现不明显。触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩。 哑铃型：为上述两型的混合，即在口内舌下区及口外下颌区均可见囊性肿物。,(1)囊肿破裂后创口自愈致再次复发； (2)手术未能将腺体组织切除干净造成复发； (3)口腔内有大量小黏液腺存在，外伤、手术摘除 后可造成邻近黏液腺损伤再发； (4)舌下腺囊肿单纯摘除而未摘除舌下腺复发； (5)术前诊断不明，特别是将舌下腺囊肿误诊为舌下黏液囊肿而引起术后复发。,-易复发的原因,（1）好发于儿童及青少年。 （2）囊肿位于口底一侧黏膜下，呈淡蓝色肿物，囊壁薄， 质地柔软。 （
4、3）较大舌下腺囊肿可穿人下颌舌骨肌进入颌下区，也可波及对侧口底。 （4）囊肿可因创伤而破溃，流出黏稠蛋清样液体，囊肿暂时消失，数日后创口愈合囊肿长大如前。 （5）穿刺抽出蛋清样液体为其特征。,-诊断要点,（1）口底皮样囊肿：位于口底正中，呈圆形或椭圆形，边 界清楚，表面粘膜及囊壁厚，其内有半固体皮脂样分泌物，扪之有面团样柔韧感，无波动感、有压迫性凹 陷。（2）囊性水瘤：囊腔内容物稀薄，无粘液、淡黄清亮，涂片镜检可见淋巴C 。主要依靠穿刺内容物检查，舌下腺囊肿可抽出蛋清样黏稠液体，呈拉丝状。,唾液腺黏液囊肿,-鉴别诊断,根治的方法是切除舌下腺，残留部分囊壁不致造成复发。对全身情况不能耐受舌下腺切
5、除的患者及婴儿，可作简单的袋形缝合术，待全身情况好转或婴儿长至45岁后再行舌下腺切除术。,-治疗方案,1.切口在舌下皱襞的外侧，沿导管走行方向，前自下颌尖牙相对部位，后至第1磨牙远中相对部位，作一弧形切口。,-操作步骤,沿弧形切口切开口底黏膜。接着用弯止血钳插入切口，在黏膜创缘与舌下腺（和囊肿）之间行钝性分离，以显露舌下腺和囊肿。,2.显露舌下腺,舌下腺显露后，先分离舌下腺和囊肿之外侧部和前部，即从下颌骨内侧分离舌下腺，逐渐游离舌下腺的外侧部与底部。接着在其内侧部和后部仔细分离。因舌下腺内侧与颏舌肌之间有颌下腺导管、舌神经以及舌深动静脉等重要结构。,3.分离,故术中需光线充足，手术野清楚，在明
6、视下细心找出颌下腺导管，剪断舌下腺前份的小分泌管，用骨膜剥离器保护好颌下腺导管等上述重要结构，用组织钳夹住舌下腺前端并将其提起，用弯血管钳沿舌下腺内侧面分离，直达下颌舌骨肌后缘。,4.摘除，缝合,术中注意要点,1、口底黏膜的切口应在舌下皱襞与下颌骨内侧间的中线上，以利缝合创口，并可避免损伤颌下腺导管。 2、在分离舌下腺内侧和后部时，应保护好颌下腺导管等重要结构。 3、术中囊壁破裂时，可吸出囊液，再摘除舌下腺，囊壁尽量去除。此外，对于已波及颌下区的舌下囊肿，也可采用本法，不必从颌下区进路切除囊肿。 4、术末应仔细检查创口，结扎出血点，以免口底血肿形成，导致上呼吸道通气障碍。 5、避免舌下腺囊肿术
7、后复发的关键是摘除患侧舌下腺，因此，术中需将患侧舌下腺完整摘除。,二 腮腺囊肿 Parotid gland cyst,腮腺囊肿,分为潴留性和先天性两大类 临床表现及诊断1.腮腺潴留性囊肿:多见于男性,老人。表现为腮腺区无痛性肿块,生长缓慢,无功能障碍,肿块质地柔软，边界不清。2.皮样囊肿。3.鳃裂囊肿及瘘。 主要为手术切除囊肿切除应与部分腺体一起切除形成瘘时,先用亚甲兰染色,而后再切除,注意保护面神经。,三 唾液腺良性肥大 Sialadenosis,唾液腺良性肥大,定义 唾液腺良性肥大又称唾液腺肿大症或唾液腺退行性肿大,是一种非肿瘤、非炎症性、慢性、再发性、无痛性肿大的唾液腺疾病。 病因及病理
8、： 确切的病因不清楚，其可能的病因有：1.内分泌紊乱:最多见于糖尿病.肥胖症等。2.营养不良:维生素及蛋白质缺乏,酒精中毒或肝硬化等。3.植物神经功能失调。 组织病理学表现:腺泡增大,其直径为正常腺泡的2-3倍;胞核被推挤至细胞的基底侧,细胞明显肿大,胞浆内可见PAS阳性的酶原颗粒。,临床表现：多见于双侧腮腺肿大多见于老年人时大时小的腮腺肿大,腺体呈弥漫性肿大,触诊柔软,并均匀一致;病程较久者则稍硬韧,但无肿块,无压痛,导管口无明显红肿,分泌减少,但无口干感觉。,第五节 唾液腺肿瘤 Tumors in salivary gland,授课内容： 唾液腺肿瘤的发病情况、临床表现、诊断和治疗及预后。
9、 多形性腺瘤、沃辛瘤、黏液表皮样癌、腺样囊性癌的诊治原则。 目的：能够阐述唾液腺肿瘤的诊治总则。能够说出唾液腺肿瘤的分类和治疗方法。 能够阐述多形性腺瘤、沃辛瘤、黏液表皮样癌、腺样囊性癌的诊断和处理原则。重点： 掌握上述四种唾液腺肿瘤的临床特点及处理原则。 难点： 唾液腺肿瘤的临床诊断和鉴别诊断。,概论,在不同国家，唾液腺肿瘤发病率有明显的差异。,在我国，目前尚无确切的唾液腺肿瘤发病率的统计资料。,文献报告唾液腺肿瘤的年发病率为,0.151.6/10万人口,在美国，唾液腺的恶性肿瘤占头颈部癌的,6%,一、临床流行病学,据Frazell报告，大唾液腺肿瘤占全身除皮肤外所有良、 恶性肿瘤的5% 国
10、内6所口腔医学院校口腔病理科教研室对54296例口腔 颌面部肿瘤进行了统计： 其中唾液腺上皮性肿瘤11947例，占20.6%,腮腺肿瘤的发生率最高，约占80%; 下颌下腺肿瘤占10%;舌下腺肿瘤占1%; 小唾液腺肿瘤占9%。,唾液腺不同解剖部位的发生率:,不同唾液腺良、恶性肿瘤的构成比,腮腺肿瘤：良性肿瘤占大多数（约75%），恶性肿瘤只占少数（约25%）；颌下腺肿瘤：良性肿瘤（约占60%）多于恶性肿瘤（约占40%）；舌下腺肿瘤：良性肿瘤只占极少数（约10%），恶性肿瘤比例高达90%；小唾液腺肿瘤：恶性肿瘤（约占60%）多于良性肿瘤（40%）。,腮腺肿瘤,颌下腺肿瘤,舌下腺肿瘤,75%,25%,
11、60%,40%,90%,10%,60%,40%,小唾液腺肿瘤,不同组织类型的肿瘤好发部位,沃辛瘤、嗜酸性腺瘤几乎仅发生于腮腺,腺泡细胞癌、涎腺导管癌、上皮-肌上皮癌多见于腮腺,多形性低度恶性腺癌多见于腭部小唾液腺,舌下腺的恶性肿瘤多为腺样囊性癌,管状腺瘤90%发生于唇腺,年龄特点 任何年龄均可发生唾液腺肿瘤。成人唾液腺肿瘤良性多于恶性；儿童唾液腺肿瘤恶性多于良性。,儿童,成人,多形性腺瘤,黏液表皮样癌,沃辛瘤,女性,男性,性别差异,多形性腺瘤和黏液表皮 样癌女性多于男性，而 沃辛瘤男性明显多于女 性。,唾液腺良性肿瘤,生长缓慢的无痛性肿块,活动，无粘连，无功能障碍,中等硬度或软，表面光滑或结节
12、状,唾液腺恶性肿瘤,多有疼痛症状，生长较快,活动性差，界不清，可有神经功能障碍,质地硬，可伴有溃疡,三、 不 同 部 位 唾 液 腺 肿 瘤 的 临 床 特 点,腮腺肿瘤,下颌下腺肿瘤,唇腺肿瘤,磨牙后腺肿瘤,小唾液腺肿瘤,舌下腺肿瘤,舌腺肿瘤,腮腺肿瘤,表现为耳前区、耳垂下、或颌后区肿块。,良性肿瘤一般无面瘫，恶性肿瘤可有面瘫、溃破、张口受限症状，少数可有颈部淋巴结肿大。,腮腺深叶肿瘤突向咽侧时，可表现为咽侧膨隆或软腭肿胀。,位于下颌支后缘与乳突之间的肿瘤，触诊不活动，不应视为恶性标志。,偶有副腮腺肿瘤者，表现为颊部包块，多位于颧弓或颧突下方。,左腮腺腺癌,唾液腺肿瘤“80%”规律：,80%
13、来源于上皮组织 80%发生于腮腺 80%发生于腮腺浅叶 80%为良性肿瘤 80%为混合瘤,下颌下腺肿瘤,右颌下腺多形性腺瘤 （引自邱蔚六主编,实用口腔疾病诊治图谱,山东科学技术出版社，1997， 258页）,表现为下颌下三角区肿块。良性肿瘤除肿块外，常无自觉症状。恶性肿瘤侵犯舌神经时，表现为舌痛和舌麻木；侵犯舌下神经时出现舌运动受限，也可出现舌肌萎缩及舌肌震颤。恶性肿瘤侵犯下颌骨骨膜时，与下颌骨体融合而不能活动。恶性肿瘤侵及皮肤者，呈板样硬。部分肿瘤出现颈淋巴结肿大。,部分病例无任何自觉症状。部分病例可有一侧舌痛或舌麻木，或舌运动受限。触诊可及舌下腺硬性肿块，有时与下颌骨舌侧骨膜粘连而不活动，
14、口底黏膜常完整。,舌下腺肿瘤,口底部腺样囊性癌（引自道健一 久野吉雄 野间弘康主编，彩图临床口腔外科学，科学技术文献出版社，1997，226页）,小唾液腺肿瘤,腭部最多见，一般发生于一侧腭后部及软硬腭交界区。,上颌硬腭肿瘤固定而不活动，不能依此判断良恶性。,上腭恶性肿瘤可有疼痛或烧灼感，常伴有患侧上腭、眶下区或上唇麻木。,当肿瘤侵及翼肌时，常致张口困难。向口内突出生长者，肿物可充满口腔造成进食障碍。,良性肿瘤对腭骨及牙槽突产生压迫性吸收，恶性肿瘤对骨质呈侵蚀性破坏。,左上腭腺样囊性癌,以黏液表皮样癌为多见，因肿瘤含黏液性分泌物，易被误诊为黏液囊肿，或因伴发炎症而误诊为冠周炎或骨髓炎。,磨牙后腺
15、肿瘤,左下颌磨牙后腺黏液表皮样癌,多位于舌根部，以恶性肿瘤多见， 主要症状为疼痛、异物感及吞咽 障碍。触诊可扪及肿块，但表面 黏膜完整。,舌根部唾液腺肿瘤的特点：位置靠后、早期常无自觉症状，临床不易察觉。舌部血液及淋巴循环较丰富，加之局部运动频繁，易发生淋巴结和远处转移。,舌腺肿瘤,右舌根舌腺腺样囊性癌,较少见，上唇明显多于下唇， 多为良性肿瘤，尤以基底细胞 腺瘤及管状腺瘤常见，表现为 界限较清的肿块。,唇腺肿瘤,上唇腺癌 （引自韩德民主译 ，头颈外科学与肿瘤学，北京人民卫生出版社，2005，447页）,细针吸取活检,组织病理,病史和体检,影像学诊断,诊断,初 步 判 断 肿 瘤 的 性 质,
16、详细询问病史,肿瘤的部位,视诊、触诊等,造影,B超,CT,MRI,99mTc,影像学诊断,B超：对于大唾液腺的病变较实用;可以判断有无占位性病变及肿瘤 的大小，并初步评估病变的性质;由于其安全、快捷、可重复、价格低廉，可将B超检查列为首选。,腮腺腺淋巴瘤B超影像,CT：对肿瘤的定位十分有益;可确定肿瘤的部位以及与周围组织，包 括病变与重要血管之间的关系，特别适用于腮腺深叶肿瘤，尤其是与咽旁肿瘤难以区分者，以及范围较大的肿瘤。,腮腺多形性腺瘤增强CT（引自余强主编，颌面颈部肿瘤影像诊断学，上海世界图书出版公司，2009，114页）,MRI： 具有无损伤、无放射性和软组织 显示清晰等优点。 MRI检查可清晰显示肿瘤与血管的关系，其对肿瘤与周围正常组织的显示优于CT。 对确定恶性肿瘤的侵及范围以及与周围组织关系的定位具有较大的价值，此外对范围较大的肿瘤也较为适用。 但磁共振成像也很难区分唾液腺肿瘤的组织学类型。,
