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1、焦虑障碍,尤溪县中医医院 陈晓兰,精神障碍的现患率17.5% 心境障碍6.1% 焦虑障碍5.6% 物质滥用5.9% 精神病性障碍 1%,精神疾病流行病学,鉴别诊断层次: 器质性精神障碍、精神发育迟滞 精神分裂症 情感性精神障碍 神经症 人格障碍,精神障碍诊断思路,痛苦表情型: 1.在诉说病史过程中眼含泪水,掩面而泣,严重者痛哭流涕、悲痛欲绝。 2.掩盖情绪低落、无欲、绝望、自责、可有自杀念头、部分有自杀未遂史。,精神障碍的线索,沉默不语型: 1.仅有简单的表达,再问不答 2.掩盖丧失兴趣和愉快感,有思维迟滞,工作能力减退。,精神障碍的线索,滔滔不绝型:1.反复叙述躯体症状,强调本人痛苦的程度,
2、全身各系统均感不适2.掩盖心境恶劣,情绪不稳定,精神障碍的线索,反复询问型:1.反复询问医生,多次进出诊室,医生的答复不能使其满意2.掩盖广泛性焦虑,精神障碍的线索,条理清晰性:1.携带打印或书写的历年的自身感受以及多种检查结果就诊,甚至画出解剖图谱,怀疑自己患了诊断不出来的疑难怪病。2.疑病症、躯体形式障碍,精神障碍的线索,1.症状与体征不符 2.症状与化验、辅助检查等不符 3.常规躯体疾病治疗后应该有效但是患者表示无效,或有效后很快复发,反复就诊。 4.近期有重大负性生活事件 5.有长期应激生活事件 6.有精神疾病家族史 7.曾在精神专科医院就诊或住院,精神疾病的线索,8.正在或曾服用抗抑
3、郁剂或抗精神病药物 9.近期“性格”变化 10.某些易伴发精神疾病的躯体疾病如:脑梗、脑萎缩等 11.主诉:失眠 12.反复检查、反复多家权威医院就诊,精神疾病的线索,焦虑与焦虑症,焦虑是最常见的一种情绪状态,比如快考试了,如果你觉得自己没复习好,就会紧张担心,这就是焦虑。这时,通常会抓紧时间复习应考,积极去做能减轻焦虑的事情。这种焦虑是一种保护性反应,也称为生理性焦虑。 当焦虑的严重程度和客观事件或处境明显不符,或者持续时间过长时,就变成了病理性焦虑,称为焦虑症状。 焦虑症状持续3个月以上,诊断为焦虑症。,正常焦虑与病态焦虑之间可以是一个连续过程,没有绝对的界限。,正常焦虑与病态焦虑的比较,
4、恐怖性焦虑障碍 惊恐发作(急性焦虑) 广泛性焦虑障碍(慢性焦虑) 强迫障碍 严重应激反应及适应障碍 分离(转换)性障碍 躯体形式障碍 其他神经症性障碍 如:神经衰弱,焦虑障碍分类,10年前患者上高一时对一男教师有好感,偶然发现该老师上课时自己会脸红,担心被同学和老师看到会猜疑自己,努力克制脸红,逐渐发展为上课不敢抬头看黑板,不愿与同学交往。学习成绩下降,高考成绩不理想。上大学后不敢与同学对视,这种情况在男生面前尤为严重,每逢不得不和别人说话时,总是紧张的直冒汗,当感觉到对方的目光在注视着自己的脸,就更是手足无措,心慌、手抖和出汗。患者知道没有必要紧张焦虑,但难以克制。为了摆脱内心的自卑,摆脱尴
5、尬的困境,就把学习成绩作为补偿手段,以优异的成绩专科毕业,进入一家不错的公司。但怕见人、与人交往紧张的问题一直没有解决,与公司男性同事交往时很紧张,不知说什么好,害怕别人看出自己脸红,担心同事误解自己对对方有意思。极力回避参加公司举行的集体活动。工作一年多,感觉自己活得很疲惫,工作成绩不错,但患者要求辞职。,案例,是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现; 明知这种恐惧反应是过分的或不合理的,但仍反复出现,难以控制; 伴有明显的焦虑和自主神经功能紊乱症状; 患者极力回避导致恐惧的客观事物或情境,或是带着畏惧去忍受,影响正常生活。,恐怖性焦虑障碍,广场恐怖症:包括坐交通工具,在
6、商店、电梯、剧院、车站等公共场所,在广场、山谷等地,甚至害怕独自在家。 社交恐惧症:害怕被人注视,担心出丑、被嘲笑、负性评价,紧张不安,不敢抬头,不敢与人对视 特定恐惧:害怕鲜血或尖锐锋利的物品、高处、雷鸣、黑暗、昆虫等,恐怖性焦虑障碍分类,张某,男,34岁,已婚,职员。以“发作性心慌、濒死感、极度恐惧8个月”为主诉入住内科。9个月前患者弟弟无诱因发生猝死,患者因此精神不振,睡眠不佳。一个月后,患者突然出现头晕、心慌、心脏剧烈跳动、气促、呼吸困难、出汗、极度恐惧、濒死感,遂送至医院急诊。心电图检查“窦性心动过速”,给予心得安、地西泮治疗。以后多次出现类似上述症状发作,多则每周3-4次,少则一个
7、月1-2次,每次发作表现基本相同,均无明显诱因,持续10多分钟到1小时不等。,案例,经多次全面系统检查,除了窦性心动过速外,其他各项指标都正常。起初患者在发作间歇无明显躯体不适,只是担心再次发作,不敢单独出门,经常由家人陪伴上下班。病情逐渐发展,不敢独处、独自乘车、独自去市场,当一个人在家时,则十分紧张,担心发生意外无人救助。整天提心吊胆,怕出事。担心家人和孩子发生意外,无法集中注意力做事,十分痛苦。,案例,1.惊恐发作 2.预期焦虑 3.回避行为,急性焦虑主要表现,惊恐发作 1.无特殊的恐惧处境 2.突然感到一种突如其来的紧张、害怕、恐惧,甚至惊恐,此时伴有濒死感、失控感、大难临头感。 3.
8、出现肌肉紧张、坐立不安、全身发抖或全身无力。 4.严重的自主神经症状:如出汗、胸闷、呼吸困难、过度换气、心动过速、头痛、头晕、四肢麻木、感觉异常等。 5.起病急骤,终止迅速,历时数分钟至数十分钟。 6.发作期间始终意识清晰。,急性焦虑主要表现,预期焦虑: 1.发作后的间歇期仍心有余悸、担心再发 2.此时焦虑体验不在突出,而代之以虚弱无力,数小时到数天才能恢复,急性焦虑主要表现,回避行为 1.60%担心再次发作,害怕产生不幸后果,并出现回避工作或学习场所。 2.部分置身于某些地方或场所可能诱发:如独自离家、排队、过桥、或乘坐交通工具等,担心不易逃生或得不到帮助。,急性焦虑主要表现,1.精神性焦虑
9、 2.躯体性焦虑 3.自主神经功能紊乱 4.其他症状,慢性焦虑的临床表现,精神性焦虑: 1.表现为对未来可能发生的,难以预料的某种危险或不幸事件经常担心。 2.自由浮动性焦虑:患者不能明确意识到他担心的对象或内容,只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验。 3.预期焦虑:有的患者担心也许是现实生活中可能将会发生的事情,但其担心、焦虑和烦恼程度与现实很不相称。 4.警觉性增高:对外界刺激敏感,易于出现惊跳反应;注意力难于集中,易受干扰;难以入睡,睡中易惊醒;情绪易激惹等,慢性焦虑的临床表现,躯体性焦虑: a.肌肉系统症状:肌肉酸痛、活动不灵活,肌肉抽动,肢体抽动、牙齿打颤,声音发抖;b.感觉系统
10、症状:视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛;c.心血管系统症状:心动过速,心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏;,慢性焦虑的临床表现,d.呼吸系统症状:胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难; e.胃肠道症状:吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、胃部烧灼感、腹胀、恶心、胃部饱感)、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘; f.生殖泌尿系统症状:尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳痿; g.植物神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗、易起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起;,慢性焦虑的临床表现,患者男性,29岁,电工。主因“反复怀疑、重复检查5年”为主诉求诊我院门诊。患者平素工作认真负责,一次同
11、事布电线时将零线和火线接错,差点酿成大错。领导召集职工训话后患者感到自身职责重大,每次布完线后不放心,总要反复检查多遍,明知没错仍不放心,比如装一个插座要反复卸装5-6次,回家后仍要一遍又一遍的回忆哪个环节是否出错。以后症状逐渐增多,骑车在路上担心自己口袋东西掉了,一路要回头看,看到路上纸张就怀疑是不是自己口袋里记录重要信息的纸片丢了,忍不住停下车来捡纸片,确认多遍仍不放心。明知没有必要,却欲罢不能,影响正常工作及生活。,案例,患者必须在连续两周中的大多数时间存在强迫观念或强迫动作,或两者并存。 症状引起痛苦或妨碍活动。 强迫症状是患者自己的思维或冲动。 强迫思想被患者徒劳的加以抵制。 实施动
12、作的想法本身应该是令人不愉快的,并且一再出现。,强迫障碍,1.强迫观念 2.强迫动作和行为 3.回避行为 4.其他,强迫障碍的表现,1.强迫思维:以刻板的形式反复进入脑中,内容是令人痛苦的,如暴力、猥亵或毫无意义。患者试图抵抗,当不成功。 2.强迫性穷思竭虑:对一些常见的事情、概念或现象反复思考,刨根问底,自知毫无意义,但不能控制。 3.强迫怀疑:患者对自己做过的事的可靠性表示怀疑,需要反复检查、核对。 4.强迫联想 5.强迫回忆 6.强迫意向,强迫观念,1.强迫检查:如反复检查门窗、煤气是否关好,电源插头是否关好等 2.强迫洗涤 3.强迫性仪式动作 4.强迫询问,强迫动作和行为,可能是强迫障
13、碍最突出的症状,患者回避触发强迫观念和强迫行为的各种情境,在疾病严重时回避可能成为最受关注的症状,而在治疗的过程中,随着回避行为的减少,强迫行为可能增加。,回避行为,1.焦虑、抑郁 2.病态的人际关系:一种是患者要求他人容忍其症状,更有甚者,家属被患者要求执行 其仪式行为;另一种是患者与家属产生敌对关系,强迫症状被他人认为是患者的有意对抗。 3.强迫洗手的患者常常可见双手皮肤角质层受损,强迫性抠、挖、拔毛的患者可见相应部位的损伤。,其他,张某,男,32岁,北川某单位职工。5.12地震那天下午到单位20分钟后发生地震,当他迅速返回自己住所时,只有一颗智力的树提醒那是他全家人的居所所在。他脑袋一片
14、空白,无法相信这一切,很快,他相信救援队伍一定会救出他所有的亲人。可此后让他挥之不去的痛苦,恰恰是他亲眼目睹所有亲人被挖出的那一幕幕,包括母亲、妻子以及孩子都已被钢筋水泥压成肉泥。之后的1个月,他表现得非常容易冲动,容易发脾气,经常埋怨,脑海里时常闪现亲人从废墟中被挖出的那一幕幕,痛苦不堪,经常独自发呆、落泪,注意力无法集中。逐渐变得冷漠,不愿意与任何人谈论与地震有关的事情,做恶梦,经常被吓醒,宁愿睡帐篷,也不愿意再住高楼,容易被突然地余震晃动吓得全身无力、心慌、头晕。半年后被送去就诊时上诉症状仍然明显。,案例,1.遭受异乎寻常的创伤性事件或处境(如天灾人祸) 2.反复重现创伤性体验,可表现为
15、不由自主的回想受打击的经历,反复出现有创伤性内容的的噩梦,反复发生错觉、幻觉,反复出现触景生情的精神痛苦。 3.持续性警觉性增高,可出现入睡困难或睡眠不深、易激惹、注意集中困难、过分地担心受怕。,创伤后应激障碍,4.回避 表现为极力不想有关创伤性经历的人和事,避免参加能引起痛苦回忆的活动,或避免到会引起痛苦回忆的地方,不愿与人交往,对亲人变得冷淡,兴趣爱好范围变窄,但对与创伤性经历无关的某些活动仍有兴趣。对与创伤经历相关的人和事选择性遗忘,对未来失去希望和信心。 5.在遭受创伤后数日至数月后,罕见延迟半年以上才发生。,创伤后应激障碍,1.药物治疗 2.心理治疗:健康教育、认知行为治疗 3.物理治疗:经颅磁治疗,焦虑症的治疗,1.明确诊断,合理用药2.特殊人群,重点关注3.单一足量足疗程,不急于联合药物治疗4.密观病情变化,监测不良反应5.家属和患者参与6.AAPs不作为首选,如必要,因权衡利弊,治疗原则,