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1、焦虑障碍,尤溪县中医医院 陈晓兰,精神障碍的现患率17.5% 心境障碍6.1% 焦虑障碍5.6% 物质滥用5.9% 精神病性障碍 1%,精神疾病流行病学,鉴别诊断层次： 器质性精神障碍、精神发育迟滞 精神分裂症 情感性精神障碍 神经症 人格障碍,精神障碍诊断思路,痛苦表情型： 1.在诉说病史过程中眼含泪水，掩面而泣，严重者痛哭流涕、悲痛欲绝。 2.掩盖情绪低落、无欲、绝望、自责、可有自杀念头、部分有自杀未遂史。,精神障碍的线索,沉默不语型： 1.仅有简单的表达，再问不答 2.掩盖丧失兴趣和愉快感，有思维迟滞，工作能力减退。,精神障碍的线索,滔滔不绝型：1.反复叙述躯体症状，强调本人痛苦的程度，
2、全身各系统均感不适2.掩盖心境恶劣，情绪不稳定,精神障碍的线索,反复询问型：1.反复询问医生，多次进出诊室，医生的答复不能使其满意2.掩盖广泛性焦虑,精神障碍的线索,条理清晰性：1.携带打印或书写的历年的自身感受以及多种检查结果就诊，甚至画出解剖图谱，怀疑自己患了诊断不出来的疑难怪病。2.疑病症、躯体形式障碍,精神障碍的线索,1.症状与体征不符 2.症状与化验、辅助检查等不符 3.常规躯体疾病治疗后应该有效但是患者表示无效，或有效后很快复发，反复就诊。 4.近期有重大负性生活事件 5.有长期应激生活事件 6.有精神疾病家族史 7.曾在精神专科医院就诊或住院,精神疾病的线索,8.正在或曾服用抗抑
3、郁剂或抗精神病药物 9.近期“性格”变化 10.某些易伴发精神疾病的躯体疾病如：脑梗、脑萎缩等 11.主诉：失眠 12.反复检查、反复多家权威医院就诊,精神疾病的线索,焦虑与焦虑症,焦虑是最常见的一种情绪状态，比如快考试了，如果你觉得自己没复习好，就会紧张担心，这就是焦虑。这时，通常会抓紧时间复习应考，积极去做能减轻焦虑的事情。这种焦虑是一种保护性反应，也称为生理性焦虑。 当焦虑的严重程度和客观事件或处境明显不符，或者持续时间过长时，就变成了病理性焦虑，称为焦虑症状。 焦虑症状持续3个月以上，诊断为焦虑症。,正常焦虑与病态焦虑之间可以是一个连续过程，没有绝对的界限。,正常焦虑与病态焦虑的比较,
4、恐怖性焦虑障碍 惊恐发作（急性焦虑） 广泛性焦虑障碍（慢性焦虑） 强迫障碍 严重应激反应及适应障碍 分离（转换）性障碍 躯体形式障碍 其他神经症性障碍 如：神经衰弱,焦虑障碍分类,10年前患者上高一时对一男教师有好感，偶然发现该老师上课时自己会脸红，担心被同学和老师看到会猜疑自己，努力克制脸红，逐渐发展为上课不敢抬头看黑板，不愿与同学交往。学习成绩下降，高考成绩不理想。上大学后不敢与同学对视，这种情况在男生面前尤为严重，每逢不得不和别人说话时，总是紧张的直冒汗，当感觉到对方的目光在注视着自己的脸，就更是手足无措，心慌、手抖和出汗。患者知道没有必要紧张焦虑，但难以克制。为了摆脱内心的自卑，摆脱尴
5、尬的困境，就把学习成绩作为补偿手段，以优异的成绩专科毕业，进入一家不错的公司。但怕见人、与人交往紧张的问题一直没有解决，与公司男性同事交往时很紧张，不知说什么好，害怕别人看出自己脸红，担心同事误解自己对对方有意思。极力回避参加公司举行的集体活动。工作一年多，感觉自己活得很疲惫，工作成绩不错，但患者要求辞职。,案例,是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现； 明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但仍反复出现，难以控制； 伴有明显的焦虑和自主神经功能紊乱症状； 患者极力回避导致恐惧的客观事物或情境，或是带着畏惧去忍受，影响正常生活。,恐怖性焦虑障碍,广场恐怖症：包括坐交通工具，在
6、商店、电梯、剧院、车站等公共场所，在广场、山谷等地，甚至害怕独自在家。 社交恐惧症：害怕被人注视，担心出丑、被嘲笑、负性评价，紧张不安，不敢抬头，不敢与人对视 特定恐惧：害怕鲜血或尖锐锋利的物品、高处、雷鸣、黑暗、昆虫等,恐怖性焦虑障碍分类,张某，男，34岁，已婚，职员。以“发作性心慌、濒死感、极度恐惧8个月”为主诉入住内科。9个月前患者弟弟无诱因发生猝死，患者因此精神不振，睡眠不佳。一个月后，患者突然出现头晕、心慌、心脏剧烈跳动、气促、呼吸困难、出汗、极度恐惧、濒死感，遂送至医院急诊。心电图检查“窦性心动过速”，给予心得安、地西泮治疗。以后多次出现类似上述症状发作，多则每周3-4次，少则一个
7、月1-2次，每次发作表现基本相同，均无明显诱因，持续10多分钟到1小时不等。,案例,经多次全面系统检查，除了窦性心动过速外，其他各项指标都正常。起初患者在发作间歇无明显躯体不适，只是担心再次发作，不敢单独出门，经常由家人陪伴上下班。病情逐渐发展，不敢独处、独自乘车、独自去市场，当一个人在家时，则十分紧张，担心发生意外无人救助。整天提心吊胆，怕出事。担心家人和孩子发生意外，无法集中注意力做事，十分痛苦。,案例,1.惊恐发作 2.预期焦虑 3.回避行为,急性焦虑主要表现,惊恐发作 1.无特殊的恐惧处境 2.突然感到一种突如其来的紧张、害怕、恐惧，甚至惊恐，此时伴有濒死感、失控感、大难临头感。 3.
8、出现肌肉紧张、坐立不安、全身发抖或全身无力。 4.严重的自主神经症状：如出汗、胸闷、呼吸困难、过度换气、心动过速、头痛、头晕、四肢麻木、感觉异常等。 5.起病急骤，终止迅速，历时数分钟至数十分钟。 6.发作期间始终意识清晰。,急性焦虑主要表现,预期焦虑： 1.发作后的间歇期仍心有余悸、担心再发 2.此时焦虑体验不在突出，而代之以虚弱无力，数小时到数天才能恢复,急性焦虑主要表现,回避行为 1.60%担心再次发作，害怕产生不幸后果，并出现回避工作或学习场所。 2.部分置身于某些地方或场所可能诱发：如独自离家、排队、过桥、或乘坐交通工具等，担心不易逃生或得不到帮助。,急性焦虑主要表现,1.精神性焦虑
9、 2.躯体性焦虑 3.自主神经功能紊乱 4.其他症状,慢性焦虑的临床表现,精神性焦虑： 1.表现为对未来可能发生的，难以预料的某种危险或不幸事件经常担心。 2.自由浮动性焦虑：患者不能明确意识到他担心的对象或内容，只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验。 3.预期焦虑：有的患者担心也许是现实生活中可能将会发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼程度与现实很不相称。 4.警觉性增高：对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应；注意力难于集中，易受干扰；难以入睡，睡中易惊醒；情绪易激惹等,慢性焦虑的临床表现,躯体性焦虑： a.肌肉系统症状：肌肉酸痛、活动不灵活，肌肉抽动，肢体抽动、牙齿打颤，声音发抖；b.感觉系统
10、症状：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛；c.心血管系统症状：心动过速，心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏；,慢性焦虑的临床表现,d.呼吸系统症状：胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难； e.胃肠道症状：吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、胃部烧灼感、腹胀、恶心、胃部饱感）、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘； f.生殖泌尿系统症状：尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳痿； g.植物神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、易起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起；,慢性焦虑的临床表现,患者男性，29岁，电工。主因“反复怀疑、重复检查5年”为主诉求诊我院门诊。患者平素工作认真负责，一次同
11、事布电线时将零线和火线接错，差点酿成大错。领导召集职工训话后患者感到自身职责重大，每次布完线后不放心，总要反复检查多遍，明知没错仍不放心，比如装一个插座要反复卸装5-6次，回家后仍要一遍又一遍的回忆哪个环节是否出错。以后症状逐渐增多，骑车在路上担心自己口袋东西掉了，一路要回头看，看到路上纸张就怀疑是不是自己口袋里记录重要信息的纸片丢了，忍不住停下车来捡纸片，确认多遍仍不放心。明知没有必要，却欲罢不能，影响正常工作及生活。,案例,患者必须在连续两周中的大多数时间存在强迫观念或强迫动作，或两者并存。 症状引起痛苦或妨碍活动。 强迫症状是患者自己的思维或冲动。 强迫思想被患者徒劳的加以抵制。 实施动
12、作的想法本身应该是令人不愉快的，并且一再出现。,强迫障碍,1.强迫观念 2.强迫动作和行为 3.回避行为 4.其他,强迫障碍的表现,1.强迫思维：以刻板的形式反复进入脑中，内容是令人痛苦的，如暴力、猥亵或毫无意义。患者试图抵抗，当不成功。 2.强迫性穷思竭虑：对一些常见的事情、概念或现象反复思考，刨根问底，自知毫无意义，但不能控制。 3.强迫怀疑：患者对自己做过的事的可靠性表示怀疑，需要反复检查、核对。 4.强迫联想 5.强迫回忆 6.强迫意向,强迫观念,1.强迫检查：如反复检查门窗、煤气是否关好，电源插头是否关好等 2.强迫洗涤 3.强迫性仪式动作 4.强迫询问,强迫动作和行为,可能是强迫障
13、碍最突出的症状，患者回避触发强迫观念和强迫行为的各种情境，在疾病严重时回避可能成为最受关注的症状，而在治疗的过程中，随着回避行为的减少，强迫行为可能增加。,回避行为,1.焦虑、抑郁 2.病态的人际关系：一种是患者要求他人容忍其症状，更有甚者，家属被患者要求执行 其仪式行为；另一种是患者与家属产生敌对关系，强迫症状被他人认为是患者的有意对抗。 3.强迫洗手的患者常常可见双手皮肤角质层受损，强迫性抠、挖、拔毛的患者可见相应部位的损伤。,其他,张某，男，32岁，北川某单位职工。5.12地震那天下午到单位20分钟后发生地震，当他迅速返回自己住所时，只有一颗智力的树提醒那是他全家人的居所所在。他脑袋一片
14、空白，无法相信这一切，很快，他相信救援队伍一定会救出他所有的亲人。可此后让他挥之不去的痛苦，恰恰是他亲眼目睹所有亲人被挖出的那一幕幕，包括母亲、妻子以及孩子都已被钢筋水泥压成肉泥。之后的1个月，他表现得非常容易冲动，容易发脾气，经常埋怨，脑海里时常闪现亲人从废墟中被挖出的那一幕幕，痛苦不堪，经常独自发呆、落泪，注意力无法集中。逐渐变得冷漠，不愿意与任何人谈论与地震有关的事情，做恶梦，经常被吓醒，宁愿睡帐篷，也不愿意再住高楼，容易被突然地余震晃动吓得全身无力、心慌、头晕。半年后被送去就诊时上诉症状仍然明显。,案例,1.遭受异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸） 2.反复重现创伤性体验，可表现为
15、不由自主的回想受打击的经历，反复出现有创伤性内容的的噩梦，反复发生错觉、幻觉，反复出现触景生情的精神痛苦。 3.持续性警觉性增高，可出现入睡困难或睡眠不深、易激惹、注意集中困难、过分地担心受怕。,创伤后应激障碍,4.回避 表现为极力不想有关创伤性经历的人和事，避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方，不愿与人交往，对亲人变得冷淡，兴趣爱好范围变窄，但对与创伤性经历无关的某些活动仍有兴趣。对与创伤经历相关的人和事选择性遗忘，对未来失去希望和信心。 5.在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生。,创伤后应激障碍,1.药物治疗 2.心理治疗：健康教育、认知行为治疗 3.物理治疗：经颅磁治疗,焦虑症的治疗,1.明确诊断，合理用药2.特殊人群，重点关注3.单一足量足疗程，不急于联合药物治疗4.密观病情变化，监测不良反应5.家属和患者参与6.AAPs不作为首选，如必要，因权衡利弊,治疗原则,
