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1、一例上消化道出血的护理查房,ICU 王钧 陈庆妹,内容概要,病例介绍 相关知识 护理诊断及护理措施 预防,病例介绍,患者夏兴余 ，男，45岁,因“上腹部疼痛近一月，反复呕血一周。”行胃镜检查提示糜烂性胃炎，口服药物治疗后缓解，随后无明显诱因下出现呕血，遂于当涂县某医院就诊，给予止血，输血等对症治疗，患者出血渐停止，进食面条后患者再次出现出血呕血，量极大，遂转至我院急诊科，予积极止血，输血，拟“上消化道大出血 失血性贫血”于 2013-07-01 19：03 收住我科。,来时患者HR75次/分， R14次/分 ， Bp 128/70mmhg ，Spo2 99% ，查体：体温不高，神志清楚，两肺呼
2、吸音清，未闻及明显干湿罗音。立即予以留置深静脉置管，心电监护，留置胃管接胃肠减压等对症处理。,既往史：有胆囊结实病史，未治疗；有弥漫性胃炎病史两、三年入院诊断：1.上消化道大出血 2.胃癌 3.失血性休克 4.失血性贫血诊疗计划：1.严密监测生命体征；2.积极止血、输血等改善出血情况；3.给予抑酸保护胃黏膜、维持内环境稳定等对症处理。,在我科遵医嘱给予输入血浆及白蛋白，垂体后叶素止血三联等治疗。,相关知识,定义 病因 临床表现 治疗,定 义,上消化道出血 屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血大量出血 短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%表现：呕血和/或
3、黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,病因,上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病,上胃肠道疾病,食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤 胃十二指肠疾病：消化性溃疡急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),上胃肠道邻近器官或组织的疾病,胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管,全身性疾病,血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热
4、，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤,临床表现,呕血与黑便（特征性表现） 发热:大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍 氮质血症: 分为肠源性、肾前性、肾性，出血后数小时血尿素氮升高，24h48h达高峰，34天恢复正常，若补充血容量后继续升高则可能仍然出血 血象变化：Hb34h后开始下降；网织红细胞24h内升高，血未止可继续升高；WBC23天升高，血止后恢复正常 失血性周围循环衰竭：头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥，皮肤湿冷苍白等,每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑粪 胃内储积血
5、量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现心、血管反应 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,治疗,1.一般急救措施 2.积极补充血容量 3.止血措施,1.一般急救措施,卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等,2.紧急输血体征,估计失血量全身血容量的15 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%,3.食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血,护理诊断及护理措施,
6、1.有窒息的危险 2.体液不足 3.营养失调：低于机体需要量 4.焦虑,P1：有窒息的危险 与呕出的血返流入气管有关,I: 1 .加强观察患者生命体征；2.指导病人若呕血时，应立即将头偏向一侧；3.如病人大出血时，应立即通知医生，遵医嘱对症处理；4. 床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。 O：患者未出现呕血及窒息。,P2：体液不足与呕血引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关,I: 1.迅速建立静脉通道，遵医嘱及时补充液体，电解质 ，营养物质以及输血；在我科于7月2日给予开通深静脉，积极补液，输注红细胞，血浆以及冷沉淀等纠正失血，同时给予洛赛克，垂体后叶素以及止血三联积极止血。2.严密观察
7、生命体征，尤其是血压，尿量；3.注意观察患者有无头晕、心悸、四肢厥冷等失血性 周围循环衰竭症状；4.密切观察并记录出入量和呕血情况。 O： 患者出院时，神志清楚，生命体征平稳，无明显腹痛等不适，胃管内未见明显咖啡样液体。,P3：活动无耐力 与血容量减少有关,I: 1.提供安静舒适环境，注意保暖；2.协助病人日常基本生活；3.绝对卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息；4.出血停止后适当床上活动，逐渐提高活动耐力 O：活动无限制。,P4：营养失调 低于机体需要量,I:1.关注患者血红蛋白值、面色、皮肤等情况，判断患者营养状况2.遵医嘱给予患者进行静脉营养,在我科遵医嘱给予卡文等肠外营养支持 O
8、:营养有所好转，无明显头晕，乏力等症状。,P5：焦虑 与担心疾病及预后 ,环境陌生等有关,I: 1.向患者介绍ICU环境、床位医生及责任护士，并解释家属不能陪护的原因，减少患者的陌生感。2.尽量满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3.做治疗前，做好解释工作，取得患者理解与配合;4.耐心细致的讲解疾病的症状，体征和病情发展，治疗过程。 O：患者配合治疗，焦虑较入院前有所好转。,加强观察生命体征和呕吐境况。,2,、持身心两方面的休息，减少交流时间。,3,、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止,窒息。,4,、病人大量出血时，应及时通知医生。,5,、床
9、边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。,消化道出血的预防,1. 应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。 2. 生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。 3. 注意药物的使用，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。 4. 要定期体检，以期发现早期病变，及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。,讨论,如何观察和判断出血是否停止？,如何观察和判断出血是否停止？,1.反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 2.周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 3.Hb、RBC、血细胞比容持续下降,网织红细胞持续增高提示有继续出血或出血尚未停止,谢谢！,
