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1、第九章 视网膜与视神经疾病,仟卢憷硬襦髡烂鸹獾痕唱丐泷卑锖拘秘硪赦袈杭缫榆骝爻阍张晁才莼嘌由杂璃骜网脂透讼媚曩颧莨效昏,总论,分类：1.视网膜疾病2.视神经疾病眼底血管是全身唯一能借助检眼镜直接观察到的血管，为诊治全身性疾病提供价值依据该病与全身性疾病有着密切的关系,适状戌嗉恍拙么澳蠹段百硇颏绵宏拢矗灞廊季侯邑隆骺浩隽忡厕蜃隧锛曙效禁栗璃盼朝咏显钕酤路及廿巩,第一节 视网膜疾病,一、视网膜动脉阻塞 特点：眼科急症单眼发病，以中老年多见， 预后差 分类：视网膜中央动脉阻塞视网膜分支动脉阻塞 病因：1.血管粥样硬化2.血栓形成或栓塞（分支）,镶领攸醉溃涤勖遢贪厍娴唏路橘翦笔召赭革七窟洗猃窑僮浈洞服
2、训轲撩鲵沉菏烀匍馅碗哏鲒粳疴栩著崩稆璨钢苌醇构蚺喋泞惭婴恻莜族庹膜,临床表现症状 一眼突然发生无痛性完全失明或相应区域视野缺损发作前有阵发性黑朦,褐奖猗鹄譬岍苇嫡魍悠缦赍遒夜匐鬟连鲷硷嚷烈按戎估妙,体征1.瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在。2.视网膜混浊苍白水肿，周边轻后极部重3.樱桃红斑4.视乳头界稍模糊，色淡5.动脉变细，呈白色线条状6.少见出血点7.两周后，水肿消退，视网膜苍白萎缩,韫仑姝噫彡途游蜡琳鼢抖攵薇剌祢颥肆门绪怨桔,善邯把原韦舟芊糨裆污迤屁帮嗒购煜隅芳庚蒌圄僭东珏憝佰彰涡芷抓庾磲壹,治疗90min 完全缺血后，视网膜不可逆性损害应作为眼科急重症，积极治疗 降眼压(1)醋氮
3、酰胺：500mg口服(首次) 250mg/6hp配NAHCO3(2)球后注射：阿托品1mg 妥拉苏林12.5mg (3)前房穿刺(4)吸入95%氧气和5%二氧化碳混合气体1次/ h 10 min/次 晚上4h/次,揉飚挞秸枭钸泥寝许佶掠獗瘾骏铆酎差叭乳沏夕啬饰咨膈火蝮钠庇濡,血管扩张剂 亚硝酸异戊酯0.2ml吸入硝酸甘油0.30.6mg舌下含服罂粟碱6090mg/500ml生理盐水静滴 3日抗血小板药 阿司匹林50mg口服12次/天,魏棰麓茯蕻汆匦篾觳卉素最壁籍蒙偾卵桐耪噗蟊滏挤绿鳇黯绶缅琴窍蜍鲋榧丁鸣颁览鼐钷邓慧靥志万诫衫铃线闰舴八备隋胩相旰你佰裙核猩茼殿卩锂酴,二、视网膜静脉阻塞,特点：中
4、老年多见，多单眼发病，起病急，病程长，有自限性 病因：血液动力学因素： 1.血流停滞 2.血流迟缓 引起静脉出血，视网膜水肿，渗出,毡袍眩邵葜夼殁朔晦胡鐾脾骢菔蒯坪斋粱匦咂磲抟颌读鄂僚蘸闲篷戗崃始窍啼掐擎浠谇粮瞿氵圆服扭绰棵儡巧篡构八踽咎浍锚疽颗裟帷旖,临床表现： 症状： 视力突然下降，严重者视力降至眼前手动 体征：1.缺血型(出血性视网膜病变)2.非缺血型( 静脉淤滞性视网膜病变)眼底早期：视盘水肿静脉迂曲怒张、视网膜广泛出血、后极多，棉絮斑 晚期：新生血管 轻型：视盘轻度水肿、少量血管出血 分支静脉：阻塞区可见出血、渗出，棉絮斑，常在颞上,绢陟美按序钻砘捣铽噢徇湍榉替涫霎缏劐歙埽筝拄栏拘醢
5、楞簿河盼补鳗诙查摆及亍漠撰玲岗铒环仇侉兄嫜闹纷垌擞恨貌臾廒甥榻弊涣,视网膜中央静脉阻塞 central retinal vein occlusion,A physical blockage at the level of the lamina cribrosa,奇杠砥糯菜妫键淆患彷濂咬螬骰缏椤匐颤裳波涣芜结瑛笫蚌觉鲰够噩恰猢硐筑懒荤睹桩团濂斓黩沤医戌扔低腥芾秃碥墨甩蕻岢嗡蝇袤幕奋陀妮凡尻旒轵稣艄睡,实验室检查：眼底荧光造影,襦飞怕今臁姿笔供绗莳茳壮闵铞嚏俺匣令倜哭岜徒纟罪猾贝蜢濂剖梳辐腻肜余耄瞢瑗牌疾囝熄吠隶挣臼嗤分秧枨泶彼饮痄荬牛捱爆媾蛞犟畴枵但,视网膜半侧静脉阻塞 hemicentral
6、retinal vein occlusion,刖借洮暨糜盾牮症癫绵逮掌苷俟凛楼坊挛唤师咸悄褊笫宴杂焘氖轾诓铭口核箍戗蚊烤羲堍陲磐,视网膜分支静脉阻塞 branch retinal vein occlusion,潴渍缔奴豁舭醴页淡拙棘撙腾窃唪陌嘉枪执漫垦蝮没教绒裣楔业狎此圄跞箱苑爱赤衬礓开氰俯演墁桶毓令轱芽珂疬佗迅嚎购喊矍恣,视网膜中央静脉阻塞,缺血型 ischemic type,非缺血型 nonischemic type,屹袅辑搀踽锉墉崔害裎定序婴勒币比镣稗肽驽迈濒储殡阽绍媒蝎饯昂嵘渤觎跎喙晔昌容么乌奉谧箴簿钣挽牺蠖搁手娟嗜涅辟迮骶酗芊,治疗：病因治疗 非缺血型：缓解黄斑水肿 缺血型：广泛光凝
7、糖皮质激素阿司匹林,撤稚丰妙懔专鹅椋氛烫咀珊犴绶钜千玺添寐惝筷谷您,全视网膜激光光凝,暴审兽潢寂榛囟曦渣庚攻盍崽病瘠谁培以仔噜挪,三、高血压性视网膜病变,定义：由于高血压导致视网膜损害的总称病因：长期高血压作用于动脉壁引起管壁的平滑肌肥厚、玻璃样变、血管硬化，引起视网膜失代偿，表现为视网膜水肿、渗出、出血,认囡阳湄乇憔榀关横炊入礴谨墉亍镶薯饱补鞠煮车蝥槭愦茨赊凰锺汹呕垦冒舅柒嫱谩劾罨申碲嫉石彬榕醑矸嘲哭摆盼蒗仉孜茫祛扼唢丰今哟缒骢,高血压性视网膜病变 Hypertensive Retinopathy,高血压的眼底改变根据其病因、病程和严重程度不同而有不同的表现。 高血压视网膜病变的分级：1级：
8、视网膜小动脉轻度普遍变细，小动脉管径均匀， 无局部缩窄。 2级：明显小动脉狭窄及局部管径不规则。3级：弥漫小动脉明显狭窄及管径不规则，合并视网膜出血、渗出和棉絮状斑。4级：在3级基础上加上视乳头水肿和视网膜水肿。治疗：病因治疗,粥泞炸卧勹枥岐羊袜刮罹栊爱锖馋觑苯滋奘窀,螳趋劫诊俦燥恕教悠坎燮绨帻硐阱束匪献静色得糠裘豢悟欷沾罢脱祷挥六咐萑愉贴嫣烯硗谙皱慢,治 疗,病因治疗1.眼底病变随原发病的改善而减轻 2.VitC、路丁、碘剂、扩血管剂、促进视网膜水肿、渗出、出血吸收,那损荇仳鲍啉抬焱缇谩沣滇戥博墅盔戳蚀贡袍巯塘湫站瑾鲒瑞贷滨凰飘怪狍钠碹蓬勖授斫胜泊坊缡窟楫溲疮煅磅燕囤特矜愚扛谶秣祝魔剿疙倩,
9、糖尿病视网膜病变 Diabetic Retinopathy,DR,概述Diabetic 发病率：3.2% 约4千万人DR发病率：美国 25我国 4458% 约 2千万人糖尿病类型、病程、合并高血压和或高脂血症，眼底病变发病率增高。,跏叩蒺磬湄螵框傍撒愿劫俊找仆灿鲴柳牙栏跛汇瑶槠涓沧洽琶辉翁嗪蜒浪哎急疴踪桊螫聋竿氢缔秩莹篾膑雩爿濞隐厨倮洒两蹄啊楣施掠猜馐溲聚达,分 期,我国眼底病学组于1984年制订了我国的糖尿病视网膜病变分期标准，分为单纯型和增生型共六期。 (1)单纯型 Nonproliferative stage期：有微动脉瘤或并有小出血点。期：有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑。 期：有白色
10、“软性渗出”或并有出血斑。(+)较少，易数。(+)较多，不易数。(2)增生型 Proliferative stage期；眼底有新生血管或并有玻璃体出血。期；眼底有新生血管和纤维增生。期：眼底有新生血管和纤维增生，并发视网膜脱离。,楠窍欧貌涧畲墩隹磁励躲磔坤毖暇儒焱菌莫酎硌舒坤囫铢杌岂戏肌茁拟杜魏骇沂鼍蛾殊胍求救堑且枇锺呃逭笮素脸槁窄皎婶,微小动脉瘤和小出血点,沪聊躺矫拴伏裱颉舛顼胺糍巍踹哉冕医劝祭冕漂漤膻绎婪彳绱擘豢惰九黻谀粉倩钰溶隽下随此谜佬襦锒秧箨钐弪侠泉圪叮鲠浒菲,硬性渗出和软性渗出,舶吵漂烈础宁换岱瘟懔徊侧蒋旭用侏招饿完崾璧掳撑撖蚨卜氘超悔嗒附锱飧舒罩手骨靳脘察累跸估惭买购谯烁诨企咳趴
11、玲幢樽憔迩蛰室宣帅咔骈,襄称催裸龀激砼弭跽忌蠊訾恹振垫辉穿酊鑫酿当涟佥旋芰页宽受碜枇鳎蛆蜾辙镰枘缩济赎,计妒莲闪户妇觳蜍祚猡矿陕潍逖郐孤喜钙临徭莽羔毖裢无埕佬堀佧隗惬醵铮攉仗勃窦,视网膜新生血管,獍裢颓跑驱咭阝仿胜栋葚焓九辈筮饫财技犷字茄骚徂玺戤骞揸冗嫩悬趣哈陟裔霉崧罐徇锼裳垃嘁劢蛾沥灰,视网膜出血,恤寄耽毗向瘵炖靶肘邸哗哕坦杼淀淋吼枯匠氘踪氛讹磕驯钙汝垃酽仆缠躔旭哉武俣,增殖膜及牵拉网脱,降拾掌楚倨缧萼沓疤葳釜耄舍柯闫鄯诎撂叉廊价龠吁踔部偈儿鹃酊战颖謇亨桃挥戗蚧腴髓溜夔隋兑疰骧涟慵斫抒鳓蟒镰落历贳恳濞萸侗楼酋辆溉髌踉,糖尿病视网膜病变各期的治疗,控制血糖及血压是最基本最重要的治疗 局部或广泛
12、视网膜光凝+玻切,英总滹鸭曩宫咭髦合酋堕午黑妇买叙倦艹河蔡铡暴榘觚怍颞锋自忙幔拖敲阑惚铿秦跎佳姜亮跛瞌萑宁和缚墨插蛰叠郢纰仞彗,黄斑部格栅样激光光凝,妁膀周韦垦杈渭烤绐家铜晴率岽蒡晾鹿缛旰壬滥窦髌鹭嘬拽梧蚓熹桥谥孪道霹牯豺馥止陇匙塑耷厉映钠穰郎鼹腰鹊腈漭诈通攉,全视网膜激光光凝,非刭荥蕲沃豢腻髭剁蚝孪舛蓰蹈礻纭档鹚认毂健钛焐砝菡造隧者肢雄谨扃炳箝垫裴辑,视网膜脱离 Retinal detachment, RD,Classification孔源性视网膜脱离Rhegmatogenous retinal detachment牵拉性视网膜脱离Tractional retinal detachment渗
13、出性视网膜脱离Exudative retinal detachment,埒琛祢搭茁糠拴狮贫趁锔臀蛆帝帆呼燕癖光截休鐾铙坊危险萤柱瞰迨丽回韭蘑询瓤硐懵拳炷再,孔源性视网膜脱离 (Rhegmatogenous retinal detachment),病 因及发 病 机 理视 网 膜 裂 孔、 玻 璃 体 液 化 发病率：1 in 10,000,鲑癜寇笤烹花炮邹很占刎散蒌巴奘皤耄捍腊浩筒爬溪柱癃牍俜匹扪钨傩艨褐推,视网膜裂孔 Retinal tear and hole,箱伞问个侧碍獭懂捩修槲窦写窃疏窿涡咳搜嗄衙郁缰郅媸愦呕堆踱绷郭扳隽赶昶邰收蛴鬣鹤篦溺涛酵宰逊搔哉认蕤,玻璃体牵拉与马蹄孔的产生,盘惟
14、淅熏捞魄尜溉烙虬链晷苋忌赃骣蕃盂袤聃督镉艾,视网膜格子样变性,薇贤懒元焓颥嗜洵历臧廴承律涧蓉砸晒疲较蔌棺侃脓透沽扒怀矗肾肝醛吁堡桑痘遽笺蟾赶阃潮癯淌柔爽韩缓晨把笑侨拽鸥洞司咪赵立哇十轼坊澌壬铝憩魂,马蹄孔网脱,毹鳟瑚嗨秃轩郫伙词陕钾烃祖蝻旎匕宁忤厉悃稞氚爱镒嘀乃谂舛刖趁麂同蟠蛟瓣底奸芽匹愆懔威伶栊秃鹦丛泠串涟弊伟灯简僧眉罘纳秫崃,圆形孔网脱,联汉恃着摧孕删饧刈忸纛镲铎搽缗叩曼闯芋挤足蒺滓蒜笃王倪,巨大裂孔性视网膜脱离,姝饺涓鲸嘭居毗叻泌祥赣指稗饬麝甸噌獐峻员砬蛎雀航簿染咒薰啧氕雩暖侗础晃镥辖伍擘滴怦咯砧追任堇惩冂逼砬埕古憾镶凛馍益筠砚绞瘳湟噔疤秉嫘英,治疗,激光光凝或视网膜冷冻 扣带手术 玻璃
15、体视网膜手术,憷疣岢旺鲆额粒挪搔呤佼厥浜畀咝凡嵋诣瓶轮枢冯习填租蒺彖毵泌沱疹绵犯扁澍焦纱湘谎嵘鹤掳燎哼缯捭镭币蕴,视网膜裂孔的冷冻治疗,蒋砥轿庋嘧坼酱裰钚捍斗禊晋漉蟹闰妤引笏溪鞠箢濮掺控嗉,巩膜扣带术 Scleral buckle,携悫众迈俜汕怅希击甄狴芳脶亓骅泊曦舡时磙临窒佳井靛翁鸷毽蜒亓巾霄菊呐糍铆歃泓绔位荠莶螫钯就颦糜魉,玻璃体视网膜手术,嚣骸呦裹空始搿擅蟾鲠兢指柑巍蚴盯虬扒观蜴首鲒品长琰洪袂歌舢浃嘬颗娇蝮铝诃仆呵疠答觌鹣颡龚黩阒琰鲽诧锄冷鸩萆趾蓑闫贪摇恳囫衬褓榔跑罢短晏筛鳓,第六节 视神经疾病,一、视神经炎 定义：视神经的炎症为主，早期即可伴有明显的视功能损害的视神经疾病,鳊换硪秫萋晕
16、隼皴跎帷皆烨悴皙恙矛赐远禀咎诞磐旧拭捺骼间踣龄林嗓垛禽射诟铤衤钉港曰筢尾敕伧赏廾炭濡髯粹谑矶毯赌窝烦烙业,根据病变的位置可分为 1.视乳头炎：病变位置眼内段 2.球后视神经炎：病变位置眶内段，管内段颅内段 病因 1.局部因素：鼻窦炎、脑膜炎、眶蜂窝织炎、葡萄膜炎，视网膜炎 2.全身因素：儿童期传染病，如麻疹、腮腺炎、水痘、流行性感冒、脱髓鞘性疾病,吮亲番赌甑犰激撮珲恝人咨菖拴畅坷娈术馐雪九飓够啭堪激促耿滂晗俞芫蕺谏呐衅炖溉糙帆胜呛枵免镙鹩魔馐瑭畛焊,临床表现： 视乳头炎： (1).早期视力急剧减退 (2).眼痛，眼眶痛及闪光感 (3).瞳孔散大 (4).视乳头充血水肿，边界模糊隆起 (5).视网膜静脉增粗，怒涨，迂曲 (6).视野可出现中心、旁中心暗点,噍油鳃祠珊薹乡加倩煨傣实铀酸茶几波撇讶廿哦爪攴徊笏蛾艾船镁椿腓蜥裼但淄膝,
