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1、肺炎支原体肺炎诊治进展,深圳市儿童医院呼吸科 郑跃杰 2015-8,内 容,病原体及流行病学 致病机制 呼吸系统及肺外表现 重症和难治性肺炎支原体肺炎 病原学诊断方法选择 治疗 后遗症,病原体及流行病学,最小的原核致病微生物,缺乏细胞壁，故对作用于细胞壁的抗菌药物如内酰胺类等固有耐药 选择干扰和抑制微生物蛋白质合成的大环内酯类抗生素如红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等 还可选择作用于核糖体30S，阻止肽链延伸和细菌蛋白质合成的四环素类抗生素（如多西环素、米诺环素）和抑制DNA旋转并造成染色体不可逆损害以阻断DNA复制的喹诺酮类抗菌药物（如诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星和
2、莫西沙星等）,儿童急性呼吸道感染的重要病原体，广泛存在于全球范围，约占儿童社区获得性肺炎的10-40% 从密切接触的亲属及社区开始流行，容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生 经飞沫和直接接触传播，潜伏期13周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性 每37年出现地区周期性流行，流行时间可长达1年，流行年份的发病率可达到非流行年份的数倍,病原体及流行病学,致病机制,致病机制复杂 过氧化氢（H2O2） 社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征 (CARDS)毒素 免疫反应,呼吸系统及肺外表现,呼吸系统：起病可急可缓，以发热和咳嗽为主要表现。中高度发热多见，也可低热或无热 多数患儿精神状况良好，多无气促和呼吸困难
3、，而婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难。 年长儿肺部湿罗音出现相对较晚,可有肺部实变体征,呼吸系统及肺外表现,MP肺炎时胸部影像学改变和临床表现并不完全吻合，感染早期肺部体征不明显而影像学改变较明显 影像学改变呈现多样性，并且对感染病原体的指示缺乏特异性 可以表现为节段性或大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、肺门淋巴结肿大等。 婴幼儿主要表现为双肺间质性肺炎，学龄前及学龄儿以一侧的节段性或大叶肺炎为主，容易出现胸腔积液及肺不张等 重症MP肺炎病变多表现为累及一叶或多叶的节段性或叶性实变，可伴有肺不张、胸腔积液、肺脓肿、坏死性肺炎、气胸等 肺叶实变较间质病变吸收慢，合并混合感染时吸收亦慢。
4、一般在4周时大部分吸收，8周时完全吸收；也有症状消失1年胸片才完全恢复的报道,病例-6岁，男，发热咳嗽6天，头孢菌素治疗无效，病原？,病例2：男，6岁7月， “反复发热13天，咳嗽5天” 2009.5.20入院。确诊为肺炎支原体肺炎,2009.5.14门诊胸片,2009.5.21 CT,重症或难治性MP肺炎表现,Daxboeck F,et al. Wien Klin Wochenschur, 2007; 119/11-12:379,坏死性肺炎支原体肺炎（NP）,宋蕾，儿童坏死性肺炎支原体肺炎的影像学表现，中国医学影像技术 ，2012；28(3):397-400.,呼吸系统及肺外表现,外周血白细
5、胞计数与中性粒细胞比率，以及急相期反应物如ESR、CRP和PCT的变化在细菌、病毒和MP感染时存在比较明显的重叠，采用这些指标判断感染的病原体类型是不可靠的 在评价病情严重度和评价对治疗的反应性方面具有价值 有研究显示，CRP明显增高（大于40mg/L）预示着对治疗反应不佳，在早期识别RMPP上有临床指导价值 另有研究显示，乳酸脱氢酶（LDH）增高（大于250IU mg/L）是重度MP肺炎的相关独立因素，可作为使用糖皮质激素的参考指标,儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)，中华儿科杂志 2013;51(10):745-752. The Management of Community-Ac
6、quired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America .Clin Infect Dis. 2011;53 (7): e25-e76.,呼吸系统及肺外表现,大约25%的MP肺炎患儿有肺外表现 皮肤粘膜：常见，表现多样，斑丘疹多见，重者表现为Stevens-Johnson sy
7、ndrome；粘膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡 血液系统：以自身免疫性溶血性贫血常见，其他有血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等。MP感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉血管的栓塞。 神经系统：有吉雷巴利综合征（GuillaineBarr syndrome）、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎、小脑炎和梗阻性脑积水等表现。 心血管系统：多为心肌损伤，也可引起心内膜炎及心包炎 消化系统：肝肿大和肝功能障碍，少数患儿表现为胰腺炎,重症和难治性肺炎支原体肺炎,难治性肺炎支原体肺炎（Refractory Mycoplasma pneumoniae
8、pneumonia，RMPP）尚无明确的定义，目前普遍接受的是指MP肺炎经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为RMPP RMPP患儿常见于年长儿，病情常较重，发热时间及住院时间更长，常表现为持续发热，剧烈咳嗽、呼吸困难等，胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高，胸部有大片病灶、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。 RMPP容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍,重症和难治性肺炎支原体肺炎,重症MP肺炎的判断标准与社区获得性肺炎相同，与RMPP有交叉但不同,儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)，中华儿科杂志 201
9、3;51(10):745-752.,病原学诊断方法选择,经典的培养分离：条件苛刻，生长缓慢，一般为7-10天，阳性率并不高，30-60%，缺乏早期诊断价值 快速培养： 24小时出结果，操作简单，但研究显示，与PCR检测和特异性抗体检测相比，敏感性比较低，约为25%-50%，并且受到真菌等影响，特异性也不高，仅为80%左右 MP核酸扩增技术：-实时荧光定量扩增（qRT-PCR）：快速、敏感性及特异性高，已取代了常规PCR，成为临床实验室诊断MP感染的主要方法-环介导等温扩增（loop-mediated isothermal amplification，LAMP），研究显示，LAMP与qRT-PC
10、R的敏感性和特异性相当,病原学诊断方法选择,血清学检测 特异性IgM抗体：ELISA ，MP感染以后抗IgM抗体会持续相当长的时间，因此MP-IgM抗体阳性可能表明现症感染，也可能表明近期感染 特异性IgG抗体： ELISA ，需要在感染后2-3周重复检测，如果与急性期相比，恢复期抗体滴度呈4倍或4倍以上增高，可以确诊为MP感染，但属于回顾性诊断 混合抗体：颗粒凝集试验（PA）检测的是IgG、IgM等混合性抗体，单份血清检测，PA方法MP抗体滴度l:160，可诊断为MP近期感染，双份血清检测判断同IgG抗体 临床医生需要了解检测方法和检查的项目！,病原学诊断方法选择,入院时首次检测,卢志威,
11、赵辉, 郑跃杰, 等. 三种方法对儿童肺炎支原体感染诊断的动态评价. 临床儿科杂志, 2012, 30(4): 382-385.,首次三种方法在不同病程中检测MP阳性率的比较,卢志威, 赵辉, 郑跃杰, 等. 三种方法对儿童肺炎支原体感染诊断的动态评价. 临床儿科杂志, 2012, 30(4): 382-385.,三种方法动态检测MP感染的随访情况,卢志威, 赵辉, 郑跃杰, 等. 三种方法对儿童肺炎支原体感染诊断的动态评价. 临床儿科杂志, 2012, 30(4): 382-385.,治 疗,一般治疗和对症治疗同儿童社区获得性肺炎 大环内酯类抗生素：阿奇霉素，红霉素 耐药：？多西环素（8岁以
12、上），？喹诺酮类 （18岁以上） 疗程：取决于病情，平均1014d,个别严重者可适当延长, 停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收、抗体阴性或PCR转阴作为停药指征,治 疗,糖皮质激素 普通MPP无需常规使用 对急性起病、发展迅速且病情严重的MP肺炎，尤其是难治性MP肺炎可考虑使用全身糖皮质激素 常规剂量【1-2mg/(kgd)】与短疗程（3-5d)，甲泼尼龙,强的松 冲击疗法：？,治 疗,静脉丙种球蛋白 不常规推荐用于普通MPP的治疗 如果合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时，可考虑应用 剂量和给药方式：1-2g/kg,治 疗,支气管镜检查和治疗 对MP肺炎伴肺不张进行支气管肺泡灌洗治疗 对疑为塑型支气管炎进行诊断和治疗 对气道炎症性狭窄球囊扩张成形术 对临床治疗效果不佳的肺炎进行鉴别诊断和治疗,后遗症,多数MP肺炎患儿预后良好，重症MP肺炎患儿可遗留肺结构和或功能损害，需对其进行长期随访 感染后闭塞性毛细支气管炎（BO） 单侧透明肺 闭塞性毛细支气管炎伴机化性肺炎( BOOP) 支气管扩张 肺纤维化,谢谢参与,
