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1、急性重症胰腺炎,概 念,多种病因造成的胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应、休克 重症 (severe acute pancreatitis,SAP),病 因,胆道疾病,酗酒,胰管阻塞,其他,其他手术与创伤内分泌及代谢障碍感染药物乳头及周围疾病自身免疫性疾病,1、胆道疾病：在我国胆道疾病为常见病因 占50以上。,（1）当结石、感染、肿瘤、息肉、蛔虫等因素 Oddi括约肌水肿、痉挛 胆总管、胰管壶腹部出口梗阻胆汁或胰液的排出受阻， 胆汁反流入胰管或胰液溢入间质，激活胰蛋白酶原而引起自身消化。（2）胆石在移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道感染 Oddi括约肌松弛 十
2、二指肠液反流入胰管 急性胰腺炎。 （3）胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。,大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。 慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。,酗酒和暴饮暴食,胰管阻塞,胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等 致使胰管阻塞，胰管内压过高，胰管小分支和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到间质发生急性胰腺炎,病理-急性水肿型,胰腺部分或全部肿大 镜下:间质水肿、炎症 细胞浸润，小灶性脂肪 坏死，无胰实质坏死和出血
3、,炎症,水肿,脂肪坏死,病理-急性坏死型,胰腺肿大 灰白色或黄色斑块 状脂肪坏死 出血灶，新鲜出血,胰腺组织凝固性坏死 炎性细胞浸润 静脉炎、淋巴管炎 血栓、出血、坏死,炎症,水肿,脂肪坏死,出血,病理-急性坏死型,腹痛 主要表现和首发症状 中上腹钝痛、刀割痛、钻痛和绞痛，呈持续性，可阵发性加剧，胃肠解痉药不易缓解，进食加剧 向腰背部带状放射、弯腰抱膝位可减轻。坏死型腹痛剧烈持续，可全腹痛,临床表现-症状,恶心、呕吐、腹胀 呕吐后腹痛不减轻 腹胀，甚至麻痹性肠梗阻,临床表现-症状,发热 中度以上发热 持续3-5天 持续发热一周以上或逐日升高、白细胞增高应怀疑继发感染,临床表现-症状,低血压、休
4、克 见于重症胰腺炎 烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；极少数突然休克、甚至猝死 原因：有效血容量不足、周围血管扩张、消化道出血,临床表现-症状,水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱 脱水、低血钾、代碱 重症：明显脱水、代酸、低钙、高糖,临床表现-症状,MAP 上腹压痛,多无肌紧张、反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少 SAP 腹部压痛、肌紧张，明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失 腹膜炎体征 移动性浊音 腹部肿块 Grey-Turner征或Cullen征 全身表现,临床表现-体征,局部并发症胰腺脓肿、假性囊肿 全身并发症急性呼吸衰竭、急性肾衰、心律失常和心功能衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖、慢性胰腺
5、炎,并发症,胰腺内及周围的包裹性积液，囊壁有纤维组织和肉芽组织构成，无上皮-假性囊肿 病后34周形成，常与胰管相连 大的囊肿：压迫症状、压痛 破裂或有裂隙，胰源性腹腔积液,并发症-胰腺假性囊肿,23周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成 常位于体尾部，边界不清，低密度，内可见气泡 高热不退，WBC持续升高，腹痛加重，高淀粉酶血症,并发症-胰腺脓肿,急性呼吸衰竭 突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀、烦躁、出汗等 严重低氧血症，常规氧疗不能缓解 肺灌注不足、表面活性物质减少、游离脂肪酸损伤肺泡毛细血管壁、缓激肽扩张血管和增加血管通透性、肺微循环栓塞、胸腹腔积液等,全身并发症,急性肾衰 并发肾衰死亡率8
6、0% 早期表现少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血BUN进行性 增高，迅速进展为急性肾衰 低血容量休克、微循环障碍导致肾脏缺血缺氧,全身并发症,心律失常和心功能衰竭 心包积液、心律失常和心功能不全 血容量不足，心肌灌注不足；血管活性肽、心肌抑制因子； 激活的胰酶损害心肌，抑制心肌收缩；毒素损害心肌,全身并发症,消化道出血 上消化道出血 应激性溃疡下消化道出血 胰腺坏死穿透横结肠,全身并发症,败血症及真菌感染 局部感染灶扩散至全身高血糖 胰腺破坏和胰高血糖素释放 SAP暂时性高血糖 偶可糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷,全身并发症,辅助检查,淀粉酶测定： 血清淀粉酶一般在起病后612h开始升高，48h后开
7、始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病 。尿淀粉酶升高较晚，常在发病后1214h开始升高，持续12周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响 。,血清脂肪酶 2472小时升高，持续时间较长（710天），特异性较高C-反应蛋白 严重性检测评估,实验室及辅助检查,血生化检查 白细胞升高，核左移 血糖升高，持久升高提示预后不良 低钙血症，与临床严重程度平行 甘油三脂，病因或继发于胰腺炎 高胆红素血症，可见少数患者4-7天后恢复正常 转氨酶、LDH,实验室及辅助检查,影像学检查腹部平片 腹部B超 CT,实验室及辅助检查,非手术治疗,1禁食、胃肠减压一般23W. 目的：减少胰腺外分泌、
8、减轻胃潴留和腹胀 2. 纠正体液失衡和微循环障碍： 补充晶、胶体液，恢复有效循环血量， 纠正酸碱失衡 补充低右等，血液粘稠度、改善微循环,3营养支持：尽早TPN，逐步过渡到EN 4抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等 5减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、33MgSO4等 6抑制胰酶活性：抑肽酶7. 镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡,可引起Oddi括约肌收缩） 8. 防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌 9. 防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）、胃、肠瘘、腹腔内出血等,内镜治疗胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染 ENBD或EST,治疗-重症急性胰腺炎治疗,手术治疗,手术适应症-胰腺坏死合
9、并感染：坏死组织清除或引流-胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流-胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流-胆道梗阻或感染：内镜EST、手术-诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死：探查,治疗-重症急性胰腺炎治疗,护理措施,休息与体位:绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位。 禁食、禁饮:禁食13日；禁食期间每日应补液3000ml以上.经口进食高热量、高蛋白、低糖、低脂肪、少吃多餐，食物多样化，切不可暴饮暴食胃肠减压 明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，缓解疼痛,疼痛护理,1.解痉镇痛治疗 遵医嘱给予解痉镇痛药，注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重
10、病情。 2.观察用药前后疼痛的改变 3.指导病人采取减轻疼痛的方法,病情观察,1、观察生命体征、意识、尿量的变化。 2、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压时引流的性质和量。3、观察皮肤弹性、判断脱水程度、准确记录24小时出入液量。 4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖等的动态变化 。,引流管护理,重症胰腺炎患者术后均放置多条腹腔引流管，而且管道停留时间长，作用重要，其护理的好坏直接影响病情观察及治疗效果。除腹腔引流管外还有其它种类的管道，如腹腔冲洗管、胃肠造瘘管、胰管、胃管、尿管、灌洗管、胆道引流管等。,了解各管道的放置部位和作用，将各管道做好醒目标记，防止发生标示 错误。 保持各管道通畅，如有堵塞及时处理。 注意观察引流物的性质、颜色和量，并定时准确记录，发现异常及时与医师联系。 每日更换引流袋， 观察并记录引流液的情况,健康指导,疾病知识指导：积极治疗胆囊及胆道疾病。生活指导：避免暴饮暴食及刺激性食物；防止蛔虫感染；戒除酗酒习惯,
