三内科教学查房chc课件

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1、感染内科教学查房 2016年3月15日,主持人：宋仕玲,衣壳,RNA基因组,病毒颗粒 （核心）蛋白,丙肝病毒模式图,慢性丙型病毒性肝炎 Chronic hepatitis C (CHC),8.Treatment Points（治疗要点）,3.clinical feature （临床表现）,9.Doctors advice format （医嘱格式）,10.Research progress （研究进展）,7.Predictive factor （预测因素）,Contents,本次教学查房目的,1.熟悉CHC的流行病学，传播途径；诊断标准、鉴别诊断； 2.考察与示范CHC的查体诊断； 3. 掌握

2、CHC的治疗适应症、禁忌症、治疗过程中的疗效预测，规范治疗期间及停药后的随访，对患者的一般管理:如医嘱、饮食与活动、住院注意事项等； 4.了解CHC的最新进展。,管床医生汇报病历,注意掌握时间10分钟,病房实行,上级医师补充,约3分钟,病房实行,体格检查,约10分钟,病房实行,问诊,1.一般项目； 2.主诉：13个主要症状体征及时间； 3.现病史：起病；到就诊时间；主要症状特点；病因与诱因；发展演变；伴随症状；诊治经过；一般情况（吃喝拉撒睡）。 4.既往史； 5.个人史； 6.婚姻史、月经史、生育史、家族史。,查体,1.视诊：肝掌、蜘蛛痣、腹部外形； 2.触诊：肝脾触诊； 3.叩诊：肝上下界；

3、 4.听诊：腹部听诊肠鸣音、血管杂音。,讨论(30分钟),1.病历临床特点 ; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4. 治疗方案; 5.医嘱格式及合理性; 6.预后评估与随访;,病历临床特点,1.患者男，57岁 ； 2.因“发现HCV-RNA升高2年余，再次抗HCV治疗27周，乏力1周 ”入院； 3.临床表现： 无明显乏力、纳差 4.查体：无肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下未触及。 5、既往：1995年因胃溃疡大出血在武汉市三医院行胃大部切除术，术中有输血史 。,讨论(30分钟),1.病历临床特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.鉴别诊断; 5.治疗方案; 6.医嘱格式及合理性;

4、 7.预后评估与随访; 8.预防措施.,辅助检查实验室检查,2015-4-28基线水平 血常规：WBC3.22109/L、N2.02109/L、RBC 3.441012/L、HGB112g/L、PLT 125109/L； 2. 肝炎全套；Anti-HCV+，甲戊肝抗体阴性，乙肝两对半定量：HbsAg0.603 S/COI、HbsAb2.0mIU/ml、HbeAg0.080 S/COI、HbeAb0.178S/COI、HbcAb0.131 S/COI。 3.肿瘤标志物：AFP2.9ng/ml、CEA、CA199、CA125正常。 4.生化全项：肝功能：TBIL22.7umol/L、DBIL9.8

5、umol/L、TBA12.6umol/L，余正常。 肾功能正常； 5.凝血指标：PT：12.6S，PT% ：89.06% ，INR：1.02，APTT：31.2S； 6、HCV RNA1.50E+08IU/ml；HCV病毒基因分型为1b型；IL28b基因多态性：rs12979860位点CC型、rs8099917位点TT型、rs12980275位点AA型； 7.甲状腺激素水平： FT3 3.78pg/ml、FT4 1.35ng/dl、TSH3 0.702uIU/ml； 8.肝病自身抗体：均阴性。 铜蓝蛋白，铁蛋白27.54ng/ml。 肝纤四项：透明质酸122.3g/L、III型前胶原肽55.6

6、g/L、IV型胶原41.7g/L、层粘连蛋白54.8g/L。 HIV阴性。 心电图、胸片未见明显异常；腹部彩超印象肝脏小囊肿，胆囊小息肉，脾脏、胰腺及双肾未见明显异常；甲状腺彩超印象甲状腺右叶稍低回声团，甲状腺右叶小囊肿。,治疗过程中复查,2015-6-8 HCV-RNA2.77E+04 IU/ml。 2015-7-31高灵敏度HCV-RNA66.3IU/ml。 2015-8-7高精度HCV-RNA37.7IU/ml。 2015-10-6我院HCV-RNA1.0E+03IU/ml。 2015-11-13我院高灵敏度HCV-RNA None。 2016-2-2我院HCV-RNA1.0E+03IU

7、/ml。2015-8-6肝纤四项：透明质酸131.4g/L，余正常；肝病自身抗体：抗核抗体1:100，余阴性。2016-1-27我院腹部彩超印象1.肝实质光点增粗2.肝脏小囊肿3.胆囊小息肉4.脾脏及双肾未见明显异常； 甲状腺彩超印象甲状腺右侧叶低回声结节。,讨论(30分钟),1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4. 治疗方案; 5.医嘱格式及合理性; 6.预后评估与随访;,该患者诊断依据,1. 症状； 2.体征； 3.有输血史； 4.丙肝抗体、HCVRNA、HCV基因分型、腹部彩超； 5.其他辅助检查可排除其他疾病。,急性肝炎有的无症状，有的可出现恶心、食欲差、尿黄等症

8、,2018/9/25,慢性肝炎及肝硬化可出现腹胀、乏力、黄疸、腹水、食道静脉曲张破裂出血等,丙肝临床表现,Hadziyannis SJ. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1998;10:12-21.,血液系统 混合型冷球蛋白血症 再生障碍性贫血 血小板减少症 非霍杰金氏 b 细胞淋巴瘤,皮肤病 迟发性皮肤卟啉病 扁平苔癣 皮肤坏死性血管炎,肾脏 肾小球肾炎 肾病综合症,内分泌 抗甲状腺微粒体抗体 糖尿病,唾液 唾液腺炎,眼 角膜溃疡 葡萄膜炎,血管 坏死性血管炎 结节性多动脉炎,神经肌肉 肌无力 / 肌痛 周围神经病 关节炎 / 关节痛,自身免疫性疾病 肢端硬皮综合

9、症,中枢神经系统,HCV 感染：肝外表现,抗HCV(+) HCV-RNA(+) 维持6个月以上 伴ALT或ALT正常,慢性丙肝的定义？,HCV RNA检测的重要作用,所有患者治疗前都有必要开展病毒载量和基因分型检测，这是RGT治疗策略的前提疗程中监测病毒学应答情况是RGT治疗策略的必要条件高灵敏度的病毒载量检测是RGT治疗策略的关键发展高灵敏度和精确度的检测和定量技术，将进一步完善RGT策略的评估体系,根据流行病学调查，全球丙型肝炎病毒感染率； 每年因 HCV 感染导致的死亡病例约估计我国丙型肝炎病毒感染人数为,1000万,丙型肝炎病毒感染现状？,HCV1b 基因型在我国较为常见， 其次为 2

10、 型和 3 型， 未发现基因 4 型和 5 型， 6 型相对较少。,我国丙肝感染特点？,输血,性传播,纹身、非正规场所美容,注射吸毒,母婴垂 直传播,丙肝是如何传播的？,丙型肝炎不会通过以下的方式传播,静脉药瘾者 HCV高危感染者 1993年前接受输血 器官移植者 母婴传播可能 医务工作者 性传播可能,HCV感染筛查的重点对象？,丙肝防治策略,筛查,咨询,检测,评估,治愈,治疗,抗-HCV,HCVRNA,感染内科,感染内科,感染内科,及早筛查，及早诊断是 迈向治愈的关键第一步,讨论(30分钟),1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.治疗方案; 5.医嘱格式及合理性; 6

11、.预后评估与随访;,抗HCV治疗的适应症？,所有HCV RNA阳性的患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。PR方案是我国现阶段HCV现症感染者抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者。以DAAs为基础的抗病毒方案包括DAA联合PR，DAAs联合利巴韦林，以及不同DAAs联合或复合制剂，三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。即使医疗资源有限，也要在考虑患者意愿，病情及药物可及性的基础上，再决定优先接受抗病毒治疗的患者。,适应症：抗HCV(+)，HCV-RNA(+)，病程6个月以上 禁忌症：无,该患者有无适应症、禁忌症？,次要目标 = 延缓/预

12、防 减少肝脏纤维化的进展1 减少延缓肝硬化的发生2 防止失代偿的发生 防止肝细胞癌的发生2,慢性丙肝是可以治愈的疾病,主要目标 = 治愈无病毒1 阻止疾病进展 (坏死 / 纤维化)无症状,治疗方案,干扰素+利巴韦林DAAs,2018/9/25,PEGIFNa与利巴韦林合用是当前最有效的治疗方案,抗丙肝病毒药物选择,2018/9/25,34,G1/4,G2/3,48周疗程,24周疗程,48周疗程,48周疗程,72周疗程,48疗程,中止常 规治疗,中止常 规治疗,RVR,cEVR,pEVR,非EVR,2018/9/25,目前丙型肝炎RGT个体化治疗疗程,J Hepatol, 2011.,2018/

13、9/25,干扰素+利巴韦林治疗禁忌症,未获控制的抑郁、精神病、癫痫症状 未获控制的自身免疫性疾病 失代偿期肝硬化 孕妇或不愿执行避孕措施的夫妇 未获控制的高血压、心力衰竭、未获控制的糖尿病、COPD 正在吸毒人员 严重粒细胞低下患者,2018/9/25,可能影响丙肝治疗转归因素,2018/9/25,获得持续病毒学应答的有利因素,DAAs 直接靶向丙型肝炎病毒（HCV）蛋白，部分为非结构蛋白,2018/9/25,直接抗病毒药物（DAA),迅速、高效、特异性强，肾功能不全患者无需调整剂量 疗程12周，3次/日 对基因1型和2型有效 药物不良反应：贫血，皮疹、瘙痒、恶心、腹泻 需与干扰素+利巴韦林联

14、用,2018/9/25,第一代药物Boceprevir和Telaprevir（蛋白酶抑制剂）,索非布韦（Sofosbuvir,SOF） HCV RNA 依赖的RNA 聚合酶核苷酸类似物抑制剂 首个获批的泛基因抗病毒药物-“超级重磅炸弹”。 基因1型和4型与PEGIFN+RBV联用12周，SVR98% 基因2型，只需与RBV 连用12周 基因3型则需联用24周，停药12周SVR 78% 副作用小 Simeprevir（SMV） 第2 代非结构蛋白（NS）3/4A 抑制剂 用于治疗HCV 基因分型（GT）1 和4 型HCV 感染 GT1a 型NS3 Q80K 多态型在体外对SMV 耐药，因而应答下

15、降。 1次/日，与PEGIFN+RBV联用 副作用：皮疹，一过性胆红素升高Daclatasvir（DCV） NS5A 抑制剂 GT1、GT2 和GT3型HCV 感染 更有可能用于无干扰素（IFN）方案,2018/9/25,第二代：2014年欧洲上市的DAA药物,但是同样三联治疗也带来的新的问题,更加复杂的治疗方案 是否需要Lead in 是否需要RGT Extended RVR 等概念的提出 耐药问题 贫血、皮疹、味觉障碍等不良反应发生率高30% 和其它合并用药之间的相互作用尚不明了,该患者治疗方案的选择？,1、患者既往曾使用短效干扰素联合利巴韦林抗HCV治疗，疗效不佳。 2、目前国内无DAA

16、s 3、指南指出，对于短效干扰素联合利巴韦林抗HCV治疗不佳者，首选DAAs，长效干扰素联合利巴韦林抗HCV治疗，SVR85%。,讨论(30分钟),1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.治疗方案; 5.医嘱格式及合理性（3分钟）; 6.预后评估与随访;,医嘱格式及合理性,长期医嘱内容顺序： 1、 护理常规：如：“按传染科常规护理”等； 2、护理级别； 3、隔离： 血液体液隔离； 4、饮食：如“半流食”、“低脂饮食”等； 5、治疗：口服药、静脉药。,讨论(30分钟),1.病历特点; 2.重要辅助检查及意义; 3.诊断依据; 4.治疗方案; 5.医嘱格式及合理性; 6.预后评估与随访;,随访与监测,(l)治疗前监测：治疗前应检测肝肾功能、HCVRNA、HCV基因分型、血常规、甲状腺功能、自身抗体、血糖、尿常规、眼底，可检测IL-28B基因分型。 (2)生化学检测：治疗期间每个月检查ALT，治疗结束后6个月内每2月检测1次。即使患者HCV未能清除，也应定期复查ALT。 (3)病毒学检查：在治疗过程中采用敏感、准确的HCV RNA检测方法监测疗效。在基线、治疗4周、12周、24周、48周以及治疗结束后24周，检测血HCV RNA水平有助于监测疗效井指导疗程的决策。,